様式３号（第５条関係） 岡山県収入証紙貼付欄 １４，１２０円 ※セロテープでの貼り付け厳禁 平成２８年度登録販売者試験受験申請書 ※受験番号 平成 年 月 日 月 日 ※は記入しない。 岡山県知事 本 籍 地（ 現 住 〒 所（ 殿 ）都･道･府･県 － ）都･道･府･県 ふりがな 電話番号 氏 名 性別 写 真 男 ・ 女 受付印（保健所） 欄 ※ ※ ※写真の裏面には、ボールペンで 「氏名」と「生年月日」記載する こと。 ペン又はボールペン（黒又は青）で記入すること。 日本国籍を有していない者は、本籍地都道府県名欄に国籍名を記入すること。 岡山県収入証紙は消印しないこと（収入印紙は不可 ）。 ○平日（月曜日から金曜日）の９時～１８時に連絡が可能な電話番号 勤務先電話番号 携帯電話番号 勤 務 先 名 称 生年月日 ） Ｔ Ｓ Ｈ － 年 受付印（県） 提出前６ヵ月以内に撮影 脱帽、正面、 上半身５cm×４cm のものを貼り付けること （注）１ ２ ３ （
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