【平成27年4月1日以降適用】 経営事項審査の提出書類一覧表 （国土交通省北陸地方整備局へ申請する建設業者用） 経営事項審査の提出書類の部数は、正本１部と副本１部です。副本は受付後、申請者に返却します。 ※ 留意事項 ・ 本書では以下のとおり略します。 法＝建設業法 規則＝建設業法施行規則 項番＝様式経営規模等評価申請書・経営規模等評価再審査申立書・総合評定値請求書（規則様式第25号の11）及び その他の審査項目（社会性等）（規則様式第25号の11 別紙三）における項番 事務取扱い＝経営事項審査の事務取扱いについて（平成 20 年 1 月 31 日国総建第 269 号、最終改正 平成 26 年 10 月 31 日国土建第 160 号） ・ 確認書類④、⑥、⑦は、技術職員名簿（規則様式第25号の11 別紙二）の記載順に並べて提出してください。 ・ 確認書類は、審査対象年度又は審査基準日の状況が確認できるものを提出してください。必ずしも最新のものとは 限りません。 ・ 必要に応じて、本書に記載しているもの以外の確認書類の提出を求める場合があります。 ・ 申請書様式及び関係通達はインターネットの国土交通省サイト（http://www.mlit.go.jp/index.html）に掲載されて います。 ・ 確認書類は返却しません。 ・ 本書に関する問い合わせ先：国土交通省 北陸地方整備局 建政部 計画・建設産業課 電話 ０２５-３７０-６５７１ 【申請書及び添付書類】 申請書及び添付書類 申 ① 経営規模等評価申請書・総合評定値請求書 請 （ 規 則 様 式 第 25号 の 11） 書 ② 工事種類別完成工事高・工事種類別元請完成工 事 高 （ 規 則 様 式 第 25号 の 11 別 紙 一 ） ③ 技 術 職 員 名 簿 （ 規 則 様 式 第 25号 の 11 別 紙 二 ） ④ そ の 他 の 審 査 項 目 （ 社 会 性 等 ）（ 規 則 様 式 第 25 号 の 11 別 紙 三 ） 添 ① 審査手数料印紙貼付書 付 書 類 ② 工 事 経 歴 書 （ 規 則 様 式 第 2号 ） ③ 経 営 状 況 分 析 結 果 通 知 書（ 規 則 様 式 第 25号 の 10 ） 留意事項 ・申請を行う許可業種以外の完成工事高を含める 場合は、事務取扱い別記様式第１号も提出 ・氏名の五十音順に記載 ・経営規模等評価申請の審査手数料と総合評定値 請求の審査手数料の合計金額を収入印紙により 過不足なくＡ４用紙に貼り付けること 経営規模等評価申請の審査手数料 ＝ 8,100 円 ＋ （ 2,300 円 × 審 査 対 象 建 設 業 の 数 ） 総合評定値請求の審査手数料 ＝ 400 円 ＋ （ 200 円 × 審 査 対 象 建 設 業 の 数 ） ・審査手数料の計算では、プレストレストコンク リート構造物工事、法面処理工事及び鋼橋上部 工事は審査対象建設業の数に含めないこと ・貼り付ける収入印紙を証印しないこと ・毎事業年度経過後 4 か月以内に提出する変更届 出 書 （ 法 第 11 条 第 2 項 ） に お い て 、 事 業 年 度 に 係る工事経歴書を提出している場合は省略可 ・ただし、変更届出書において提出された工事経 歴書で個人名を消去した場合は、確認事項①で 提出する５件の工事請負契約書又は注文書及び 請書に係る工事経歴書の工事名については、審 査時に突合を行う必要があるため、個人名等を 判別できるように記入して提出 【 確 認 書 類 （ 1/3 ）】 確認事項 ① 完成工事高 ② 自 己 資 本 額 [項 番 17] 及 び 利 益 額 [項 番 18] ③ 技 術 職 員 名 簿 [別 紙 二 ]に 計 上 し て い る 者との雇用関係 ④ 技 術 職 員 名 簿 [別 紙 二 ]に 記 載 し て い る る恒常的雇用関係 ⑤ 技 術 職 員 名 簿 [別 紙 二 ]に 記 載 し て い る 継続雇用制度の適用 を受けている者との 雇用関係 確認書類 留意事項 （全て写しで可） ・消費税確定申告書及び附属 書 類 （ 付 表 2） ・ 消 費 税 納 税 証 明 書 （ そ の 1） ・ 工 事 経 歴 書（ 規 則 様 式 第 2号 ） ・ 建 設 工 事 の 種 類 毎 に 元 請 ・ 下 請 の 区 別 な く 請 負 に記載した工事に係る工事 代 金 の 額 の 高 い も の か ら 5件 分 （ 記 載 さ れ て い る 請負契約書、注文書又は請 工 事 が 5件 に 満 た な い 場 合 は 全 て ） を 提 出 書 ・当初契約のほかに請負代金又は工期に係る変更 契約が締結されている場合は、当該変更契約に 係る契約書等も提出 ・共同企業体で受注した工事については共同企業 体協定書も提出 ・建設工事の種類毎に工事経歴書記載順に並べて 提出 ・貸借対照表 ・単独決算により作成したものを提出 法 人 ： 規 則 様 式 第 15号 個 人 ： 規 則 様 式 第 18号 ・損益計算書 ・単独決算により作成したものを提出 法 人 ： 規 則 様 式 第 16号 個 人 ： 規 則 様 式 第 19号 ・ 法 人 税 申 告 書 別 表 （ 別 表 16 ・ 法 人 の み 提 出 (一 )(二 )及 び (四 )(六 )(七 ) (八 )） ・健康保険及び厚生年金保険 ・申請事業所において健康保険又は厚生年金保険 に係る標準報酬決定通知書 に加入している者について提出 ・標準報酬決定通知書において氏名の右側余白に 技術職員名簿の通番を記入すること 【記入例】 技術職員名簿３頁の通番１７の技術職員に 該当する場合 →標準報酬決定通知書における技術職員の 被保険者氏名の右側余白に「３－１７」 と記入すること ・住民税特別徴収税額を通知 ・申請事業所において健康保険又は厚生年金保険 する書面 に加入していない者について提出 ・住民税特別徴収税額を通知する書面において 氏名の右側余白に技術職員名簿の通番を記入 すること（記入例は同上） ・事業所の名称が記載された ・申請事業所において健康保険に加入している者 健康保険被保険者証 について提出 ・雇用保険被保険者資格取得 ・ 申請 事 業 所 に おい て 健 康 保険 に 加入 してい ない 確認通知書 者及び加入してるが健康保険被保険者証に事業 所名が記載されていない者について提出 ・継続雇用制度の適用を受け ・高年齢者雇用安定法の継続雇用制度の適用を受 ている職員であることを証 けている職員を記載している場合に提出 明 す る 書 面 (事 務 取 扱 い 様 式 第 3号 ) ・継続雇用制度について定め た労働基準監督署長の印の ある就業規則又は労働協約 【 確 認 書 類 （ 2/3 ）】 確認事項 ⑥ 技 術 職 員 名 簿 [別 紙 二 ]に 記 載 さ れ て い る職員の資格 確認書類 （全て写しで可） ・記載されている職員に係る 検定若しくは試験の合格証 その他の当該職員が有する 資格を証明する書面等 ⑦ 技 術 職 員 名 簿 [別 紙 ・ 監 理 技 術 者 資 格 者 証 及 び 二 ]の 講 習 受 講 の 欄 監理技術者講習修了証 を ｢1｣と し た 職 員 の 受講状況 ⑧ 雇 用 保 険 加 入 [項 番 4 ・ 労 働 保 険 概 算 ･確 定 保 険 料 1] 申告書の控え ・上記により申告した保険料 の納入に係る領収済通知書 又は口座振替結果の書面 ⑨ 健 康 保 険 [項 番 42]及 ・ 健 康 保 険 及 び 厚 生 年 金 保 険 び厚生年金保険加入 の保険料の納入に係る領収 [項 番 43] 証書又は納入証明書 ⑩ 建設業退職金共済制 ・建設業退職金共済事業加入･ 度 加 入 [項 番 44] 履行証明書（経営事項審査 申請用） ⑪ 退 職 一 時 金 制 度 又 は [退 職 一 時 金 制 度 ] 企業年金制度導入に ・中 小 企業 退 職金 共済 制度 へ 係 る 書 類 [項 番 45] の加入を証明する書面 ・特定退職金共済団体制度へ の加入を証明する書面 ・労働基準監督署長の印のあ る就業規則 ・労働協約 [企 業 年 金 制 度 ] ・厚生年金基金への加入を証 明する書面 ・適格退職金年金契約書 ・確定拠出年金運営管理機関 の発行する確定拠出年金へ の加入を証明する書面 ・確定給付企業年金の企業年 金基金の発行する企業年金 基金への加入を証明する書 面 ・資産管理運用機関との間の 契約書 ⑫ 法 定 外 労 働 災 害 補 償 ・ (公 財 )建 設 業 福 祉 共 済 団 の 制 度 加 入 [項 番 46] 労働災害補償制度への加入 を証明する書面 ・ (一 社 )全 国 建 設 業 労 災 互 助 会の労働災害補償制度への 加入を証明する書面 ・全日本火災共済協同組合連 合会の労働災害補償制度へ の加入を証明する書面 ・ (一 社 )全 国 労 働 保 険 事 務 組 合連合会の労働災害補償制 度への加入を証明する書面 ・労働災害総合保険若しくは 準記名式の普通傷害保険の 保険証券 留意事項 ・前回申請において確認済みのものについては提 出不要 ・実務経験による場合は、許可申請に準じて実務 経 験 証 明 書 (規 則 様 式 第 9号 )及 び 必 要 に 応 じ て 卒 業証明書を提出 ・監理技術者資格者証により証明する場合は、検 定若しくは試験の合格証、実務経験証明証等の その他の書面の提出は要しない ・基幹技能者の資格を証明する書面は、審査基準 日 現 在 で 有 効 な 基 幹 技 能 者 講 習 修 了 証 (規 則 別 記 様 式 第 30号 )と す る ・監理技術者資格者証は、審査基準日現在で有効 なものを提出 ・監理技術者講習修了証は、修了年月日が当期事 業 年 度 開 始 日 の 直 前 5年 以 内 の も の を 提 出 ・ 労 働 保 険 概 算 ･確 定 保 険 料 申 告 書 は 、 審 査 基 準 日 が 概 算 ･増 加 概 算 保 険 料 算 定 内 訳 の 算 定 期 間 内 に 含まれるものを提出 ・審査基準日を含む月の領収証書等を提出 ・左記の書類いずれかを提出 ・就業規則については、退職手当の決定、計算及 び支払の方法並びに退職手当の支払の時期に関 する定めがあるものを提出 ・次の①～③の要件を全て確認できる左記の書類 いずれかをを提出 ①業務災害と通勤災害のいずれも対象としてい ること ②直接の使用関係にある職員及び下請負人（数 次の請負による場合にあっては下請負人の全 て）の直接の使用関係にある職員の全てを対 象としていること ③少なくとも死亡及び労働災害補償保険の障害 等 級 第 1級 か ら 第 7級 ま で に 係 る 身 体 障 害 の 全 てを対象としていること ・準記名式の普通傷害保険については、上記②の 要件を満たす被保険者数であること 【 確 認 書 類 （ 3/3 ）】 確認事項 ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ 確認書類 留意事項 （全て写しで可） 民事再生法又は会社 ・再生手続開始又は更生手続 ・審査対象事業年度に再生手続開始又は更生手続 更 生 法 の 適 用 [項 番 開始の決定日を証明する書 開 始 の 決 定 を 受 け た 場 合 又 は 再 生 (更 正 )時 経 審 48] 面 を受審する場合に提出 ・再生手続終結又は更生手続 ・審査対象事業年度に再生手続終結又は更生手続 終結の決定日を証明する書 終結の決定を受けた場合に提出 面 防 災 協 定 の 締 結 [項 ・ 国 、 特 殊 法 人 等 又 は 地 方 公 ・ 所 属 す る 団 体 等 が 国 、 特 殊 法 人 等 又 は 地 方 公 共 番 49] 共団体と締結している防災 団体と防災協定を締結している場合は、当該団 協定書 体への加入を証明する書面及び防災活動に一定 の役割を果たすことを証明する書面（当該団体 の活動計画書や証明書等）を提出 監 査 の 受 審 状 況 [項 ・ 有 価 証 券 報 告 書 又 は 監 査 報 ・ 会 計 監 査 人 設 置 会 社 に お い て 、 会 計 監 査 人 が 無 番 52] 告書 限定適正意見又は限定付適正意見を表明してい る場合に提出 ・会計参与報告書 ・会計参与設置会社において、会計参与が会計参 与報告書を作成している場合に提出 ・経理処理の適正を確認した ・建設業の経理事務の責任者のうち、社内常勤で 旨の書類（事務取扱い通知 あって、公認会計士、会計士補、税理士及びこ 別 記 様 式 第 2号 ） に 自 ら 署 名 れ ら と な る 資 格 を 有 す る 者 並 び に 1級 登 録 経 理 試 を付したもの 験に合格した者のいずれかに該当する者が署名 したものを提出 公認会計士等の数 ・合格証又は資格を証明する ・雇用関係を証明する書類の氏名の右側余白に [項 番 53]及 び 二 級 登 書面 「経理」と記入すること 録経理試験合格者の ・雇用関係を証明する書類 数 [項 番 54]に 計 上 し （確認事項③の確認書類と ている者との雇用関 同じ） 係 研 究 開 発 費 [項 番 55] ・ 注 記 表（ 規 則 様 式 第 17号 の 2 ） ・ 研 究 開 発 費 の 額 が 確 認 で き る 書 面 は 、 有 価 証 券 又は研究開発費の額が確認 報告書のセグメント情報等とする できる書面 建設機械の所有及び ・建設機械の売買契約書又は ・契約書について、自己所有の場合は売買契約書 リ ー ス 台 数 [項 番 56] リース契約書 と し 、 リ ー ス の 場 合 は 審 査 基 準 日 か ら 1年 7 月 以 [建 設 機 械 の 定 義 ] 上の契約期間を有するリース契約書とする ・ショベル系掘削機（シ ・ 建 設 機 械 に 係 る 特 定 自 主 検 ① [特 定 自 主 検 査 記 録 表 ]（ シ ョ ベ ル 系 掘 削 機 、 ブ ョベル、バックホウ、 査記録表、自動車検査証又 ルドーザー、トラクターショベル及びモーター ドラグライン、クラム は移動式クレーン検査証 グレーダーの場合） シェル、クレーン又は ・ 建 設 機 械 が 特 定 で き る 内 容 (メ ー カ ー 、 型 式 、 パイルドライバーのア 製 造 番 号 等 )が 記 載 さ れ て い る こ と タッチメントを有する ・特定自主検査記録表は、検査年月日が当期事 もの） 業 年 度 開 始 日 の 直 前 1年 以 内 の も の を 提 出 ・ブルドーザー（自重が ② [自 動 車 検 査 証 ]（ 大 型 ダ ン プ 車 の 場 合 ） ３トン以上のもの） ・「 初 度 登 録 年 月 」 が 審 査 基 準 日 以 前 で あ る こ ・ ト ラ ク タ ー シ ョ ベ ル（ バ と ケ ッ ト 容 量 が 0.4 立 方 メ ・「 有 効 期 間 の 満 了 す る 日 」 が 審 査 基 準 日 以 降 ートル以上のもの） であること ・ モ ー タ ー グ レ ー ダ ー（ 自 ・備考欄において、建設業を経営する事業とし 重が５トン以上のもの） て 表 示 番 号 （ 例 「 新 潟 建 １ ２ ３ ４ 」） の ・大型ダンプ車（車両総 指定を受けていることが確認できること 重量８トン以上又は最 ③ [移 動 式 ク レ ー ン 検 査 証 ]（ 移 動 式 ク レ ー ン の 大積載量５トン以上で 場合） 事業の種類として建設 ・「 有 効 期 間 」 内 に 審 査 基 準 日 が 含 ま れ る こ と 業を届け出、表示番号 の指定を受けているも の） ※建設機械１台毎に売買契約書又はリース契約書 と上記①～③の書類をまとめて提出 ・移動式クレーン（つり 上げ荷重が３トン以上 のもの） ⑲ ISO9001の 登 録 状 況 ・ 登 録 さ れ て い る こ と を 証 明 [項 番 57]及 び ISO140 する書面 01の 登 録 状 況 [項 番 5 8] ・審査基準日において、建設業法の規定に基づき 届出を行った営業所全てが登録されていること を証明する書類を提出
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