記載例（賃貸住宅入居） 様式第１号（第４条関係） 平成２７年××月××日 南相馬市長 入 居 す る 住 宅 の 住 所（ 住 民票と同一）を記入。 申請者 住所 南相馬市○○区×××●●号室 氏名 野馬追 見太郎 電話番号 ㊞ 0244−**−**** 子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金交付申請書 南相馬市子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金交付要綱第３条に規定 する奨励金の交付を受けたいので、同要綱第４条に基づき関係書類を添えて申請しま す。 記 １ 事業の種類（該当事業のチェック欄（□）に「レ」を記入してください。） レ 子育て世帯及び若年夫婦世帯民間賃貸住宅入居事業 □ 子育て世帯及び若年夫婦世帯住宅取得事業 ２ 奨励金交付申請額 金 ３ 公簿調査、照会、閲覧の同意 １８０，０００ 円 （チェック欄（□）に「レ」を記入してください。） レ 同要綱第６条第２号の確認のため、奨励金交付日から起算して５年を経過す る日まで世帯の住民登録資料等公簿を調査、照会、閲覧することを同意します。 ４ 暴力団員等でないことの確認及び照会の同意 （チェック欄（□）に「レ」を記入してください。） レ 申請者及び事業を行う世帯の世帯員は、南相馬市暴力団排除条例（平成２４ 年南相馬市条例第２３号）第２条第３号に規定する暴力団員等ではありません。 なお、市長が必要に応じ、その事実を南相馬警察署長に照会することに同意し ます。 記載例（賃貸住宅入居） 世帯全員の氏名と 生年月日を記入 別紙１ 事業名 子育て世帯及び若年夫婦世帯民間賃貸住宅入居事業 申請世帯の状況 申請者 野馬追 見太郎 生年月日 昭和 58 年 7 月 23 日 配偶者 野馬追 浜子 生年月日 昭和 60 年 7 月 24 日 子 野馬追 出太郎 生年月日 平成 15 年 7 月 25 日 子 民間賃貸住宅の状況 所 在 地 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 南 相 馬 市 ○○区×××●●号室 賃 貸 住 宅 の 住 所 （住民票と同一） 及 び 名 称 賃 住所 南相馬市○○区△△△△ 住宅賃貸借契約書に記 載してある貸主の住所 貸 者 名前 入居年月日 □□□不 動 産 連絡先 平成 27 年××月××日 入居の目的 該当する目的を丸で囲んでください。 ア 0244−**−**** 住民票の移動が完 了した日付を記入 東日本大震災又は東京電力福島第一原子力発電所事故 による避難を終了して自立するため。 イ 婚姻の日の前後６月以内に住環境を改善するため。 ウ 子育ての都合により住環境を改善するため。 エ 南相馬市外から転入して市内に定住するため。 添付書類 ⑴ 世帯全員の住民票の写し（１箇月以内に発行されたもの） ⑵ 戸籍全部事項証明書（１箇月以内に発行されたもの） ⑶ 戸籍の附票（入居日前１年間の住所履歴が分かるもの） ⑷ 納 税 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書（ １ 箇 月 以 内 に 発 行 さ れ た も の ） ⑸ 民間賃貸住宅の賃貸借契約書の写し ⑹ 当該賃貸住宅に入居したことが明らかにできる書類（家賃の 領収書、振込証明書、それに準ずる書類の写しなど） ⑺ 妊婦がいる場合は、母子健康手帳の写し ⑻ 避難を終了した場合は、避難先の退去届及び避難の理由を明 らかにできる書類（被災証明書、罹災証明書など） 記載例（賃貸住宅入居） 別紙３ 平成２７年××月××日 南相馬市長 申請者 住所 南相馬市○○区×××●●号室 氏名 野馬追 見太郎 電話番号 ㊞ 0244−**−**** 振込依頼書 南相馬市子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金を下記の口座に振り込 んでください。 記 振 込 金 額 １８０，０００ 円 銀行 ▲▲ 金融 機 関 名 金庫 本店 ○○ 組合 フ リ ガ ナ ﾉﾏｵｲ ｹﾝﾀﾛｳ 口座 名 義 人 野馬追 見太郎 口座 の 種 類 普通 口 座 番 号 ******* 注 ・ 当座 ・ 支店 その他( 振込先預金通帳の写しを添付してください。 ) 記載例（賃貸住宅入居） 別紙４ 誓 約 書 私は、南相馬市の住民として定住の意思を持って居住します。た だし、南相馬市子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金交 付要綱第６条各号のいずれかに該当することとなったときは、同条 の規定に基づき既に交付を受けた奨励金等を返還します。 平成２７年××月××日 南相馬市長 住所 南相馬市○○区×××●●号室 氏名 野馬追 見太郎 ㊞
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