様式第１号（第４条関係） 平成 年 月 日 南相馬市長 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話番号 子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金交付申請書 南相馬市子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金交付要綱第３条に規定 する奨励金の交付を受けたいので、同要綱第４条に基づき関係書類を添えて申請しま す。 記 １ 事業の種類（該当事業のチェック欄（□）に「レ」を記入してください。） □ 子育て世帯及び若年夫婦世帯民間賃貸住宅入居事業 レ 子育て世帯及び若年夫婦世帯住宅取得事業 ２ 奨励金交付申請額 金 ３ 公簿調査、照会、閲覧の同意 １，０００，０００ 円 （チェック欄（□）に「レ」を記入してください。） □ 同要綱第６条第２号の確認のため、奨励金交付日から起算して５年を経過す る日まで世帯の住民登録資料等公簿を調査、照会、閲覧することを同意します。 ４ 暴力団員等でないことの確認及び照会の同意 （チェック欄（□）に「レ」を記入してください。） □ 申請者及び事業を行う世帯の世帯員は、南相馬市暴力団排除条例（平成２４ 年南相馬市条例第２３号）第２条第３号に規定する暴力団員等ではありません。 なお、市長が必要に応じ、その事実を南相馬警察署長に照会することに同意し ます。 別紙２ 事業名 子育て世帯及び若年夫婦世帯住宅取得事業 申請世帯の状況 申請者 生年月日 年 月 日 配偶者 生年月日 年 月 日 子 生年月日 年 月 日 子 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 区 住宅取得の状況 所 分 在 １ 新築住宅 ２ 購入住宅 地 南相馬市 建 築 業 者 住所又は所在地 （中古住宅の 名 称 又 は 氏 名 場合は売主） 電 話 番 号 取 得 年月 日 年 月 日 取 得 価 格 円 添付書類 ⑴ 世帯全員の住民票の写し（１箇月以内に発行されたもの） ⑵ 戸籍全部事項証明書（１箇月以内に発行されたもの） ⑶ 納 税 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書（ １ 箇 月 以 内 に 発 行 さ れ た も の ） ⑷ 取得した住宅の登記全部事項証明書（１箇月以内に発行され たもの）又は取得した住宅の所有権を証する書類の写し ⑸ 取得した住宅の建築業者又は売主及び取得価格を明らかにで きる書類（契約書、領収書又はこれらに準ずるものの写し） ⑹ 取得した住宅の全体がわかる写真 ⑺ 妊婦がいる場合は、母子健康手帳の写し 別紙３ 年 月 日 南相馬市長 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話番号 振込依頼書 南相馬市子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金を下記の口座に振り込 んでください。 記 振 込 金 額 １，０００，０００ 円 銀行 金融 機 関 名 本店 金庫 支店 組合 フ リ ガ ナ 口座 名 義 人 口座 の 種 類 普通 ・ 当座 ・ その他( 口 座 番 号 注 振込先預金通帳の写しを添付してください。 ) 別紙４ 誓 約 書 私は、南相馬市の住民として定住の意思を持って居住します。た だし、南相馬市子育て世帯及び若年夫婦世帯定住促進事業奨励金交 付要綱第６条各号のいずれかに該当することとなったときは、同条 の規定に基づき既に交付を受けた奨励金等を返還します。 平成 年 月 日 南相馬市長 住所 氏名 印 ○
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