家族退会届家族退会届家族退会届家族退会届

To: The Secretary General
THE JAPAN CLUB OF KUALA LUMPUR
No 2 Jalan 1/86 Off Jalan Taman Seputeh, Taman Seputeh, 58000 KUALA LUMPUR
家
族
退
会
届
Notice of Resignation for Family Membership
.
ご注意・NOTE
ご注意・NOTE
会員証及びカーステッカー
及びカーステッカーを
お持ちの場合、退会届を提出時には、必ず返却して下さい。
※会員証
及びカーステッカー
をお持ちの場合、
退会届を提出時には、必ず返却して下さい。
Please return membership card and car sticker upon submission of Notice of Resignation.
① 会員番号(Member's No): _____________________________________
② 退会者詳細（Particulars of Family）
氏名：和文 (Name in Japanese)
英文 (Name in English)
続柄（Relationship）
i)
________________________
________________________
______________________
ii)
________________________
_________________________
______________________
iii)
_________________________
_________________________
_______________________
iv)
_________________________
_________________________
_______________________
v)
_________________________
_________________________
_______________________
☐
③
Library Book Returned
Enrolment of JSKL/Kindergarten
④
Balance of Library Card Refund
図書室の本の返却（又は、返却本なし）☐ 図書カードの清算
Yes
（又は、図書カード入金なし）
No
日本人学校への在籍：有･無（在籍中の退会は不可）
Resigning day
退会日
⑤
Reason
Back to Japan
⑥退会理由：
：
帰国
Others
、その他
☆⑦
⑦移転先（帰国）
〒
℡:
Date
Member's Signature
届出日：
正会員氏名・サイン：
FOR OFFICE USE ONLY
MEMBERSHIP
No of Pax:
Katorea: Y / N
MM2H: Y / N
AEON:
ACCOUNTS
RECEIVED DATE
☐
Car Sticker Returned
☐
Membership Card Returned
カーステッカーの返却
会員証の返却
New Fee: RM 0 / 40 / 50
Remarks:
Attended by:
- SPECIFICATION FORM 20 -
(20150303)

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