Application for Supplementary/Replacement of Card

To: The Secretary General
THE JAPAN CLUB OF KUALA LUMPUR
No 2 Jalan 1/86 Off Jalan Taman Seputeh, Taman Seputeh, 58000 KUALA LUMPUR
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日本人会会員証申請書
（追加・再発行）
（追加・再発行）
Application for Supplementary/Replacement of Card
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会員番号(M'ship No):
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正会員名［和文］:
Member's Name (In Japanese)
［英文］:
(In English)
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◆カード発行料金 1 枚つき Fee per piece：RM15.90（RM15+6%GST）
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再発行を申請いたします。
□会員証の再発行
再発行
LOST CARD: I, hereby, apply for Replacement of Membership Card.
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1
NAME:
［英文］名(Given Name)
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氏 (Family Name)
□家族会員用カードを追加
追加申請いたします。
追加
SUPPLEMENTARY CARD: I, hereby, apply for Supplementary of Membership Card.
姓名 (Name)
続柄
生年月日
(Relationship)
(Date of Birth - YY/MM/DD)
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英文
1
Y
M
D
年
月
日
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英文
2
Y
M
D
年
月
日
Photo
英文
3
Y
M
D
年
月
日
連絡先：会社(Co.)TEL :
自宅/携帯(Res.)TEL :
届出日(Date of Submission)
正会員署名(Princip al Member's Signature)
＊ FOR OFFICE USE ONLY
MEMBERSHIP
CARD ISSURANCE
FEE PAID
－ SPECIFICATION FORM 8 －
RECEIVED DATE
20150312

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