児童状況調査表 ふ り が な 氏 整理 組名 番号 家庭での呼び名 ※楷書・戸籍登録の字で記入 名 血液型 平成 年 月 日生 自宅の電話番号 平常体温 型 ． ℃ 携帯電話 童 父： ※楷書・○番地、○番○号など住民票記載の住所を記入 現 住 所 ふ り が な 保 氏 緊 名 急 氏 父勤務先 名 TEL： 母勤務先 ※楷書・○番地、○番○号など住民票記載の住所を記入 現 住 所 続柄 母： 児童との関係 ※楷書・戸籍登録の字で記入 護 者 男 ・ 女 別 児 生 年 月 日 性 生年月日 年齢 連 TEL： その他 絡 家 （祖父母・親戚等） 庭 家 庭 環 の 先 状 況 TEL： 保険証 [保険者名] 境 [記号] [番号] 親 （例）交通量が多く危険である。近所に同年齢の友達が少ない。安全に遊べる公園がある。 の 所 見 □ 自宅でみている [保育者 □母 □父 □祖母 □祖父 □その他（ ）] 児 童 の □ 保育所・幼稚園等に在園 施設名： 現 況 在園期間：平成 年 □ その他 [ 家庭での教育 保 育 方 針 ※特に幼児に対してお願いすること、希望することなど 園に対する希望 月 日～平成 年 月 日 ] 出 生 状 第 子 分娩経過 育 ※特記事項 ｇ １ 正常 ２ 早産 （ 況 生 出生時の体重 ケ月） 発 あやすと笑う（ ）か月 首のすわり（ ）か月 おすわり （ ）か月 育 はいはい開始（ ）か月 一人歩き （ ）か月 ことばの始まり（ ）か月 状 離乳食開始 （ ）か月 離乳食終了（ ）か月 おむつはずし開始（ 況 ※特記事項 ）か月 歴 健 康 診 断 1 歳 6 か月健診 3 歳児検診 年 病 記 録 イ 異常なし ２ うけていない ロ 異常あり １ うけている イ 異常なし ２ うけていない ロ 異常あり は 水 百 お 風 肺 川 ひ ぜ 自 ジ 心 腎 中 脱 し ぼ 日 た 疹 炎 崎 き ん 家 フ 臓 疾 耳 臼 か う 咳 ふ 病 つ そ 中 テ 疾 患 炎 け く 毒 リ 患 齢 気 の １ うけている そ く う か ア ぜ 0歳 1歳 2歳 3歳 4歳 5歳 B 予 年 C 齢 G 防 接 0歳 種 1歳 の 2歳 記 録 ツ 反 応 三 種 混 合 ポ リ オ 麻 し ん 風 し ん お た ふ く 水 ぼ う そ う 日 本 脳 炎 不 活 化 ポ リ オ 四 種 混 合 3歳 4歳 5歳 ※母子手帳等を参考に、実施した月日を記入してください。 （例：7／11） 小 児 肺 炎 球 菌 Ｈ Ｂ I 型 B 肝 炎 発育状況 良 好 ・ 普 通 ・ 不 良 食 欲 好き嫌い 食 事 時 間 さかん ・ 普 通 ・ む ら ・ な い な い ・ 少 し ・ 多 い （好きなもの 朝食： （ 嫌いなもの 時 分頃） 夕食：（ ） 時 分頃） 一人で食べられる（スプーン・箸・フォーク）・食べさせてもらう 大 便 小 便 （午前・午後） （一人でできる・できない）（もらす・もらさない） 発 育 と 遠い ・ 普通 ・ 近い 排 泄 もらさない ・ もらすこともある ・ もらすことが多い 健 児 康 お む つ していない ・ している（一日中・寝るときだけ） 寝る時間（ 童 時頃） 起きる時間（ 時頃） 午睡（しない・する） 良く寝る・寝ぼける・眠りが浅い 睡 の 眠 寝起きが 良い・普通・悪い 状 おねしょ〔しない・する（毎日・時々） 〕 況 こ と ば 利 き 手 ただしく発音できる・赤ちゃん言葉が残っている・よく話をする・あまり話さな い・その他（ 右利き・左利き・両手利き・左利きを右利きに矯正した 性 良いと思うところ 質 直したいところ 主 遊 な ） 友 達 主 な 遊 び 場 所 自宅 ・ 近所 ・ 公園 好 き な 遊 び 屋内 び 親 が 配 慮 し て い る 点 ・ その他（ 屋外 ） 健 かかりやすい病気 康 上 今までにした怪我 の 留 アレルギー等の体質 意 点 そ の 他 かかりつけの病院 内科・小児科 外科 病（医）院 病（医）院 電話 電話 ★通園の順路 【１】自宅から園まで通う方法と所要時間を書いてください。 園児の写真をここに貼っ てください。 プリント写真等の切り抜 きで可 【２】自宅周辺の略図をわかりやすく描いてください。 （注１）通園上危険な場所に赤○印をつけてください。 （注２）自宅付近の目標をわかりやすく書いてください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
