健 康 診 断 書 氏 名 性 別 障 害 名 （部位を明記） 生 男 年 昭和 ・ 月 平成 女 日 年 月 日 （満 歳） 原因となった 疾病・外傷名等 現 病 歴： 既 往 症： 身 長 cm 体 重 kg 血圧 ／ mmHg 視 力（右・左） 右： （矯正： ） 左： （矯正： ） 聴 力（両耳） ・異常あり（ ） ・異常なし 尿検査 蛋白（ ）→［陽性の場合：蛋白定量（ ｍｇ／ｄｌ）］、糖（ ）、潜血（ ） 白血球数： /mm3， 赤血球数： ×104/mm3， 血色素： g/ｄｌ 血液検査 血小板数： ×104/mm3， CRP： mg/dl， s-Cr： mg/dl， AST(GOT)： U/l， ALT(GPT)： U/l 現 在 の 所 見 一 内容 般 理 学 ・異常あり 的 所 見 ・異常なし 健 康 管 理 上 の 留 意 点 治 内容 療 中 ・異常あり の 疾 患 ・異常なし 内 服 薬 、 あり 外使 用用 薬状 等況 の なし 胸 部 Ｘ ・異常あり 線 所 見 ・異常なし 〔この診断書の目的〕 この診断書は、東京ヘレン・ケラー学院の入学受験に際して、以下の目的から作成し、提出していただくものです。 ① あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師資格養成授業を修学する上で、資格取得後の就業の可能性を含めて基本的な健康状態 把握します。 ② 治療の経過等の診断内容をもとに、当学院での日常の健康管理に資するものとします。 上記のとおり診断する。 平成 年 月 日 医療機関名 （〒 ） 住 所 医 師 氏 名 （TEL： ） （FAX： ） 印
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