債権者登録兼口座振替依頼書 幸 田 町 長 殿 年 依頼人氏名・住所等処理区分 フ 依 頼 リ ガ 新規 変更 月 日 登録番号 ナ 個 人 氏 名 法 人 ･団 体 ･商 店 等 の 名 称 代 表 者 職 名 及 び 氏 名 印 住 所 又 は 所 在 地 人 郵 便 番 号 電 話 番 号 資金を下記の口座に振り込んでください。 記 受取口座処理区分 金 受 取 口 座 融 預 機 新規 関 変更 追加 取消 金融機関・店番 銀 行 信用金庫 組 合 名 金 種 目 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 普通 当座 店 口 座 番 号 備 考 ※ 口座変更及び取消の場合は、下の欄に変更（取消）前の口座を記入してください。 口座情報 変 更 前 口 座 ○ 前 払 金 用 口 座 金 預 № 融 機 関 銀 行 信用金庫 組 合 名 普通 当座 店 金 種 目 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 備 口 座 名 義 考 建設業者で前払金を別口座で受け取る方のみ 金 預 融 機 関 金融機関・店番 銀 行 信用金庫 組 合 名 金 種 目 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 普通 当座 店 口 座 番 号 （注意事項） １ 太枠内を正確に記入してください。 ２ 氏名等の文字について、常用漢字または仮名文字に変 更させていただく場合があります。 担 課 当 名 課 等 担当者名 連絡先 内線 記 載 欄 出納室収受印
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