病後児確認書（診断書に代わる）
（ 母親→施設）
児童名(
病名
)
□ 急性上気道炎
□ 胃腸炎
□ 急性気管支炎
□　喘息
□ 水痘
□ 中耳炎
□　流行性耳下腺炎
□ 風疹
□ 咽頭・扁桃炎
□　溶連菌感染症
□ 結膜炎
□ 外傷性疾患
□　その他 （　）
受診した病院
かかりつけ病院
（　）
（　）
□　受診月日　平成　年　月　日
症状・経過
□　回復期　（　）
□　室内安静（ベット上での生活が主・他児との静かな遊び可）
安静度
□　室内保育（他児と室内で普通に遊んでよい）
□　無　□　薬物
アレルギー
□　食物　卵・牛乳・大豆・その他（　）
与　薬
医師の指示事項
特記事項
□　無　□　有　（薬剤処方情報提供書　別紙添付）
□
※病院受診の確認が出来る書類の提出（コピー可）をします。（お薬説明書など）
※保育預かり時に症状が急変した際は、保護者の責任の下で対応します。
平成　年　月　日
保護者サイン

医師連絡票（PDF：140.3KB）

病児保育医師連絡票 病児保育医師連絡票

現症連絡票 (PDF 48.2KB);pdf

様式第4号（第9条関係） 診療情報提供書 年 月 日 飛驒市長 あて （医療

インフルエンザ罹患による欠席報告書

契約医療機関 人間ドック受診申込書 受講料

入室時記入用紙

様式第3号（第10条関係） 岩見沢市病児・病後児保育医師連絡票 病児

神戸市病児・病後児保育 医師連絡票

「健診補助金交付申請書【様式第4号－1】」(A4, 139KB)

妊婦健康診査助成金交付申請書

喘息 19% 骨折 29% 12月～3月 利用疾患別割合

糸島市病児・病後児保育施設 医師連絡票

FAX 119番 緊急通報用紙 - 柏原羽曳野藤井寺消防組合消防本部

20歳以上支援金申請書

加入申込書 - 日本ワイナリー協会