宛先：さぽーとさっぽろ（FAX 011-221-4566）
年
月
日
健康診断等利用券申込書
企業番号
次のとおり健康診断等の利用券を申し込みます。
企業名
送付枚数
申込人数
枚
名
担当者
連絡先
利用コース（印をつけてください）
人間ﾄﾞｯｸ
会員番号
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会員名
（または家族名）
受診月日
受診先
健康診断
部位ドック
がん検診
イ
ン
大
パ
フ
1
動
日 ブ
P ル
泊
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脈 大
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帰 リ 1 2 3
脳 骨
肺 乳
E エ
2
臓
・ 腸
宮
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日
血
ク
ザ
管