宛先：さぽーとさっぽろ（FAX 011-221-4566） 年 月 日 健康診断等利用券申込書 企業番号 次のとおり健康診断等の利用券を申し込みます。 企業名 送付枚数 申込人数 枚 名 担当者 連絡先 利用コース（印をつけてください） 人間ﾄﾞｯｸ 会員番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 会員名 （または家族名） 受診月日 受診先 健康診断 部位ドック がん検診 イ ン 大 パ フ 1 動 日 ブ P ル 泊 心 脈 大 子 帰 リ 1 2 3 脳 骨 肺 乳 E エ 2 臓 ・ 腸 宮 り ッ T ン 日 血 ク ザ 管
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