11 様式等

様式等
11
(1) 被害状況報告様式
第１号様式
（災害概況即報）
報告日時
年
月
日
時
分
都道府県
報告者名
災害名
災
（第
電話番号
報）
発生日時
発生場所
年
月
日
時
分
害
の
状
況
死
被
者
人
不
明
人
全
壊
棟一部破損
半
壊
棟
棟
住家
死傷者
負傷者
人
計
人
害
の
状
況
応
急
対
策
の
状
況
501
床上浸水
棟
第２号様式（災害即報・災害確定報告・災害年報）
区　分
市町村名
非
住
災害名
私　立
公　立
第　報
報告番号
(　月　日時　現在・確定)
家病　院
診療所等私　立
の
福　祉　施　設
報告者名
被
受信日時
害公共建物以外の非住宅
受信者名
区　分
人
的
被
害
負
傷
者
被害者数(被害額)
水
産
物
千円
(
)
そ
の
他
千円
(
)
家畜・家きん類千円 (
)
軽傷者
人
502
海
棟
千円
一部破損
(　)
世帯
棟
千円
床上浸水
世帯
人
り災世帯数(①＋③＋⑤) 世帯
り災者数　(②＋④＋⑥)
人
用
施
設
業
用
施
設
施
設
業
施
人 ⑥
床下浸水
業
林林
産
(　)
世帯 ⑤
棟
千円
農農
漁
水
人
(　)
岸
港
共施
農
業
用
同
林
業
用
利
畜
産
用
用設
水
産
用
設
農
被地
害
の
田
畑
流出・埋没
冠
水
流出・埋没
冠
水
その他の公共施設
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
箇所
千円
ha
千円
ha
千円
ha
千円
ha
千円
箇所
千円
(
物
千円
畜
舎
等
箇所
千円
(　) 害産そ
の
他
千円
(
)
業
千円
(
)
業
千円
(
)
商
(　) 工
業
(　)
の
(　) 被
害
(　)
(　) そ
(　)
(　)
の
繊
維
工
千円
(
)
観
光
業
千円
(
)
そ
の
他
千円
(
施
設
箇所
千円
崖
く
ず
れ
箇所
鉄
道
不
通
箇所
水
道
戸
(　) の
電
気
戸
(　)
ガ
ス
戸
電
話
回線
被
(　) 害
ブロック塀
(　) その他の被害
災害の種類概況
)
消防機関の活動状況
(　)
隻
千円
(　)
(　)
その他（避難の勧告、指示の状況）
箇所
千円
人
災害発生年月日
)
業
掃
人
(　)
工
(　) 他船舶(漁船を除く)
(　)
(
鉱
清
解散年　月　日　時　分
) 消防団員出動延人数
備災害発生場所
産
(　)
設置年　月　日　時　分
(　)
畜
商
（被害額）
千円
名称
(　) 消防職員出動延人数
(　) 産産
(　) の畜
(　)
被
(　)
路
水
隻
千円
額
害法状
(　)
千円
船
市対
町策
村本
災部
害
総
(　) 救適況解除年　月　日　時　分
他件
漁
害
(　) 災助用適用年　月　日　時　分
の
公
橋りょう
共
河
川
土
(　) 木砂防等施設
施
設林地荒廃防止施設
の
港湾施設
被
漁
港
(　) 害
人 ④
(　)
そ
人
世帯 ③
(　)
林
産産
(　)
(　)
重傷者
半　壊
(　)
(　)
物件
道
人 ②
(　) 林
(　) 被
物件
人
棟
千円
(　) 産
(　)
・
(　)
産
区　分
被害者数(被害額)
ha
千円
ha
野菜・果樹千円
箇所
ビニールハウス等
千円
ha
そ
の
他千円
ha
立木・苗木等千円
箇所
薪炭施設等千円
ha
そ
の
他千円
稲
険
行方不明者
世帯 ①
(　) 農農
危
建
人
全　壊
棟
千円
棟
千円
棟
千円
棟
千円
棟
千円
棟
千円
棟
千円
(　) ・水漁貝養殖施設等
死　者
棟
千円
住
家
の
被
害
その他の公共施設
火
災
発
生
区　分
被害者数(被害額)
公　立
文　教
施　設
(
)
考
(第 3 号様式)
被
害状
況報告
世帯構成員別被害状況調（中間、決定）
区分
世帯数
全
世帯数
壊
人員
流
世帯数
出
人員
半
世帯数
１人世帯
２人〃
３人〃
４人〃
５人〃
６人〃
７人〃
８人〃
９人〃
１０人〃
１１人〃
１２人〃
１３人〃
１４人〃
１５人〃
計
503
壊
人員
床上浸水
世帯数
人員
計
世帯数
人員
(2) 緊急通行車両関係様式
別紙様式　第１
地震防災
応急対策用
災　害
地震防災
応急対策用
災　害
緊　急　通　行　車　両　等　事　前　届　出　書
緊　急　通　行　車　両　等　事　前　届　出　済　証
平成　年　月　日　先のとおり事前届出を受けたことを証する
公安委員会殿
平成　年　月　日　申請者住所
（電話）
公安委員会　印　氏名　印
504
番号標に表示さ
れている番号
（注）
車両の用途（緊
急輸送を行う車
両にあっては、
輸送人員又は品
名）
使用者
住所
１　警戒宣言発令時又は災害発生時にはこの届出済書を
最寄りの警察本部、警察署、交通検問所等に提出して
所要の手続きを受けてください。
２　届出内容に変更が生じ又は本届出済証を亡失し、滅
失し、汚損し、破損した場合には、公安委員会（警察
本部経由）に届け出て再交付を受けてください。
（　）　局　番　氏名
出発地
（注）　この事前届出書は２部作成して、当該車両を使用して行う
業務の内容を疎明する書類を添付の上、車両の使用の本拠の
位置を管轄する警察本部に提出してください。
３　次に該当するときは、本届出証を返還してください。
（１）　緊急通行車両等に該当しなくなったとき。
（２）　緊急通行車両等が廃車になったとき。
（３）　その他、緊急車両等としての必要性がなくなった
とき。

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