工事番号
第
号
工事担当課
工 事 用 材 料 使 用 承 諾 願
1
工
2
工 事 場 所
平成
事
名
年
加古川市
月
日 に 契 約 を 締 結 し た 上 記 工 事 に つ い て 、下 記 の
材料を使用したいので承諾をお願いします。
平成
年
月
日
加古川市上下水道事業管理者
請
負
様
所
在
地
者 商号又は名称
代表者職氏名
㊞
記
使用する材料の名称
材料の規格等
製造会社名及び工場名（又は土取場
名）並びに工場所在地
使用する材料の名称
材料の規格等
製造会社名及び工場名（又は土取
場名）並びに工場所在地
上記材料の使用を願出のとおり承諾します。
平成
請負者
年
月
日
様
加古川市上下水道事業管理者