指定事項変更届出書

様式第１０（第３４条関係）
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
大村市上下水道事業管理者殿
平成
年
月
（届出者）
印
水道法第２５条の７の規定に基づき、次のとおり届出をします。
フ
リ
ガ
ナ
氏名又は名称
住
フ
所
リ
ガ
ナ
代表者の氏名
変更に係る事項
変
更
前
変
日
更
後
変更年月日
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格 A 列４番とすること。

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