別記様式第 12 号（第 12 条関係） （Ａ４） 特例浄化槽工事業者 届出事項変更届出書 この届出書により、次のとおり変更の届出をします。 平成 年 月 印 □ 届出者 東京都知事 日 殿 フ リ ガ ナ 氏名又は名称 郵便番号（ 住 － ） 所 電話番号（ ） － 法人にあっては フ リ ガ ナ 代表者の氏名 届 出 番 号 東京都知事（届 届出年月日 平成 年 ）第 号 月 日 許可を受けた建設業 許可番号 許可年月日 変 更 前 変 更 後 変更年月日 建設業法第３条 第１項の許可を 受けた建設業、 許可番号及び 許可年月日 変更に係る事項
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