別記様式第 12 号（第 12 条関係）
（Ａ４）
特例浄化槽工事業者
届出事項変更届出書
この届出書により、次のとおり変更の届出をします。
平成
年
月
印
□
届出者
東京都知事
日
殿
フ リ ガ ナ
氏名又は名称
郵便番号（
住
－
）
所
電話番号（
）
－
法人にあっては
フ リ ガ ナ
代表者の氏名
届 出 番 号
東京都知事（届
届出年月日
平成
年
）第
号
月
日
許可を受けた建設業
許可番号
許可年月日
変 更 前
変 更 後
変更年月日
建設業法第３条
第１項の許可を
受けた建設業、
許可番号及び
許可年月日
変更に係る事項