立命館大学大阪いばらきキャンパス校舎施設等使用申込書

申込書様式１
（2015/04/01）
大阪いばらきキャンパス
（受付日　年　月　日）
立命館大学大阪いばらきキャンパス
校舎施設等使用申込書
申込　日
年月　日
受付番号
□　新規
使用団体名
□　継続
㊞
代表者名
〒
団体所在地
事務連絡者名
連　絡　先
ＴＥＬ
許可書・請求書等の送付先 □許可書
（同上の場合は記入不要） □請求書
E-mail
ＦＡＸ
〒
TEL
学内責任者名又は
学内関係団体名
㊞
□資格試験 □ 採用試験 □ 模擬試験 □ 学　会
使　用　目　的
（必要教室数・規模も含
めて記載のこと）
設　営　準　備　日
使　用　日
（当　日）
□　構成　□　加盟　□　関連
□ 研究会 □ 講
年　月　日（　）
参加者入室時間帯
（事務局準備時間帯を除く）
自　年　月　日（　）
(　：　～　：　)
全使用建物名（教室名は不要）
至　年　月　日（　）
計　支　払　方　法
演 □ スポーツ □ その他
□
日間　延べ　窓口納入
名使用
銀行振込
□
※使用教室名及び使用備品名等詳細は裏面（申込書様式２）にご記入下さい
施設料金機器･備品
スポーツ
施設
計
消費税
合　計
使　用　料　合　計
学　内　承　認　欄
決裁日　年　月　日
合　議　総　務　部　長
教育文化
事業課
史資料
センター
学　生
オフィス
OIC
教学課
OIC地域連携課　受付
OIC
事務局長
課　長
担当者
合　議
研　究　部　申　請
□　有
□　無
備　考
研究部申請
□　可
□　否　スポーツ
強化センター
父母
校友課
受　付（　）
受　付

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