木森れ陽受付簿

【注】太枠内の記載は必須です。電話で予約の上送付してください。
下記欄にご記入の上、上野村産業情報センター（FAX 0274-59-2520）あて送信願います。
メールの場合([email protected])までお願いいたします。
上野村自然体験学習の家「木森れ陽」　利用者名簿
受付番号
利用日
年　月　日（　）　～　月　日
※太枠の中をご記入下さい。
事務連絡者名
団体名
ご住所　：
電話番号：
事務連絡先
当日の連絡先
：
（携帯電話等）
ＦＡＸ　：
総数：
名
内男性：
内女性：
名
名
夕食
自炊　・　バーベキュー　・　しおじの湯　・　その他
朝食
自炊　・　しおじの湯　・　その他
チェックイン
時　分　頃
チェックアウト
時　分　予定
その他連絡事項
※　事務連絡者の方もご利用される場合は、下記項目についてご記載をお願いいたします。
※太枠の中をご記入下さい。
フリガナ
番
号
ご自宅住所
氏　名
お勤め先・学校名等
年齢
ご自宅電話番号
Nationality　&
Passport No.
電話番号：
電話番号：
電話番号：
電話番号：
電話番号：
電話番号：
電話番号：
電話番号：
電話番号：
電話番号：
※ 本用紙にご記入いただきました個人情報につきましては、自然体験学習の家の管理のみに使用いたします。
※ 利用者に変更が生じた場合は、お手数ですが訂正の上、再度ご提出下さいますようお願いいたします。
※ しおじの湯で食事を希望された場合、ご利用の1週間前以降のキャンセルは食事代を全額頂戴します。
【お問い合わせ先】
（社）上野村産業情報センター
〒370-1617　上野村大字楢原310-1
TEL：0274-20-7070　FAX：0274-59-2520
＊事務局使用欄
枚中の　枚目
月　日　／計　名

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