受付印 特別代理人選任申立書（抵当権設定等） （この欄に収入印紙をはる。）※未成年者１人につき８００円分 収 入 印 紙 円 予納郵便切手 円 （印紙に押印しないでください。） 関連事件番号 平成 年（家 ）第 号 申 立 人 の 広島家庭裁判所 御中 記 名 押 印 平成 年 月 日 添付書類 □ 申立人・未成年者の戸籍謄本(全部事項証明書) 各１通 □ 特別代理人候補者の住民票又は戸籍附票 １通 □ 抵当権設定契約書(案) １通 □ 不動産登記事項証明書，固定資産評価証明書 各１通 □ 都道 府県 本 籍 申 立 人 〒 － 住 所 （ ） （ ） （ 方） 昭和 フリガナ 氏 名 職業 年 月 日生 職業 昭和 氏 名 平成 ※ １ 父 母 ２ 父 ３ 母 ４ 後見人 ５ 利害関係人 都道 府県 本 籍 〒 住 所 年 月 日生 平成 フリガナ 未成年者 との関係 未 成 年 者 電 話 携帯電話 □ 申立人に同じ － 電 話 携帯電話 □ 申立人に同じ （ ） （ ） （ 方） フリガナ ① 氏 名 フリガナ ② 氏 名 フリガナ ③ 氏 名 平成 年 月 日生 職 業 又 は 在校名 平成 年 月 日生 職 業 又 は 在校名 平成 年 月 日生 職 業 又 は 在校名 （注） 太枠の中だけ記入してください。※の部分は，当てはまる番号を○で囲んでください。 特代（１／２） 申 立 て の 趣 旨 特別代理人の選任を求める。 申 立 て の 理 由 利 益 相 反 す る 者 ※ １ 親権者と未成年者との間で 利益相反する。 ２ 同一親権に服する他の子と 未成年者との間で利益相反す る。 ３ 後見人と未成年者との間で 利益相反する。 ４ その他 利 益 相 反 行 為 の 内 容 ※ １ 申立人が， との間で締結する金銭消費貸借契約に基づ き負担する債務を担保するため，未成年者（１ 所有・２ 共有）の別紙物件目録 記載の不動産に対し，（１ 債権額・２ 極度額）金 万円の（１ 抵当 権・２ 根抵当権）設定契約を結ぶこと。 ２ の 銀行に対する金 万円の金銭消費貸借契約による 債務について， が保証したことにより取得する求償債権を担保す るため，未成年者(１ 所有・２ 共有)の別紙物件目録記載の不動産に抵当権設定 契約を結ぶこと。 ３ が 銀行に対し，根抵当権設定契約により設定した根抵当権（ （１ 昭和・２ 平成） 年 月 日 法務局 出張所受付第 号登記済）の共同担保として，未成年者（１ 所有・２ 共有）の別紙物件目 録記載の不動産に極度額金 万円の根抵当権設定契約を結ぶこと。 ４ その他（ ） 都道 府県 本 籍 〒 － 電 話 携帯電話 住 所 （ ） （ ） （ 方） 昭和 フリガナ 年 月 日生 氏 名 特 別 代 理 人 候 補 者 職業 平成 未成年者① との関係 都道 府県 本 籍 〒 － 電 話 携帯電話 住 所 （ ） （ ） （ 方） 昭和 フリガナ 年 月 日生 氏 名 職業 平成 未成年者② との関係 都道 府県 本 籍 〒 － 電 話 携帯電話 住 所 （ ） （ ） （ 方） フリガナ 氏 名 昭和 年 月 日生 職業 平成 未成年者③ との関係 （注） 太枠の中だけ記入してください。※の部分は，当てはまる番号を○で囲み，利益相反する者欄の４及び利益相反 行為の内容欄の４を選んだ場合には，（ ）内に具体的に記入してください。 特代（２／２）
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