加算(減算)届出一覧表（提出方法・必要書類）【複合型サービス

加算(減算)届出一覧表（提出方法・必要書類）
【複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）】
【H27.4～】
加算名
必要書類
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
職員の欠員による減算の状
況
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は人員欠如が生
じた月(解消した場合は解消した月)のもの。
訪問看護体制減算
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
○訪問看護体制に係る届出書
※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は加算算定月の
もの。
緊急時訪問看護加算
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
○緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制
に係る届出書
○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は加算算定適用
開始月のもの。
※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表で 24 時間連絡が
とれる職員の時間数を○で囲むこと。
特別管理体制
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
○緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制
に係る届出書
○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は加算算定適用
開始月のもの
ターミナルケア体制
訪問看護体制強化加算
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
○緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制
に係る届出書
○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は加算算定適用
開始月のもの。
※従業者の勤務の体制及び従業者の勤務の体制及び勤務形
態一覧表で 24 時間連絡がとれる職員の時間数を○で囲むこ
と。
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
○訪問看護体制に係る届出書
※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は加算算定月の
もの。
総合マネジメント体制強化
加算
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
サービス提供体制強化加算
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
○サービス提供体制強化加算に関する届出書
○研修計画※１
○資格証の写し※２
○実務経験証明書※３
※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は前年度の２月
分。（前年度実績が６か月未満の場合は届出日の前月分。）
※１概ね１年
※２（Ⅰ）イ又は（Ⅰ）ロを算定する場合のみ提出
※３（Ⅲ）を算定する場合のみ提出
※新規開設事業所は届出できません。
介護職員処遇改善加算
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
○介護職員処遇改善計画書
○事業所一覧表（計画書添付書類１）※１
○都道府県一覧表（計画書添付書類２）※２
○市町村一覧表（計画書添付書類３）※３
○介護職員処遇改善加算届出書
○就業規則（給与規定含む）※４
○労働保険に加入していることが確認できる書類※４
○介護職員処遇改善加算チェック表及び誓約書
※１計画事業所が単独であれば省略可能。
※２計画事業所が道内のみであれば省略可能。
※３計画事業所が千歳市のみであれば省略可能。
※４平成 26 年度介護職員処遇改善加算取得事業所は省略
可能。ただし、内容変更がある場合は、省略不可。
上記の加算を取り下げる
○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
【注意事項】
１．加算を算定する場合には、それぞれの加算要件を満たした上で、事前に届出が必要です。
２．届出日によって加算の算定を開始できる時期が異なります。
３．必要に応じて、加算(減算)届出一覧表に記載されている書類以外の書類・資料を求めることがあり
ます。
４．加算の算定要件については、厚生労働省告示や通知等で示されておりますので、十分に確認を行な
って下さい。
５．
（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護））にかかる届出は
○毎月 15 日以前に届出→翌月から算定可能
○毎月 16 日以後に届出→翌々月から算定可能
○介護職員処遇改善加算は、届出が受理された日の翌々月から算定可能
６．提出先は千歳市役所保健福祉部高齢者支援課高齢福祉係です。

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