国分寺市グループ・サークル情報登録申込書このグループ・サークル情報は，登録いただいたグループ・サークルの活動内容・場所時間帯等の情報を広くＰＲし，お互いに交流をしたり，新しい仲間を増やすために使います。登録いただく情報は，（Ａ）インターネットや冊子で公表する内容（Ｂ）社会教育・スポーツ振興課に保存し，市民からのお問い合わせ時に検索してお知らせする内容に分かれています。（Ａ）公表する内容記入日 ●年 ●月 ●日グループ・サークルフリガナ名称発足年月日昭和・平成 ● 年 ● 月 ● 日・不明活動内容例（１５文字以内）風景水彩画など月曜日主な活動時間帯・火・水・木・金・土・毎週第１週・第２週・第３週・第４週・第５週週午前・午後 ● 時 ● 午前・午後時間曜日他の活動時間帯（２つ以上ある場合に記入してください）員数入会金会分～ ● 時 ● 分・火・水・木・金・土・日毎週第１週・第２週・第３週・第４週・第５週時間午前・午後時分午前・午後～時分 ●●公民館，●●センター（施設名を記入）会月週主な活動場所日全体 ● 人（内訳：男性あり（￥あり（月・年・その他＜費会員募集の有無募集中 ● ● ● ● ●人））・なし＞：￥）・なし・現在は募集していないあり（会員の入会条件 ●人・女性）・なし ● ● ひとこと＜ＰＲ＞【サークル紹介文】６０字以内 ※以上の記載された内容は，文字数指定欄等の入力の都合上，修正することがあります。（Ｂ）社会教育課で保存する内容この内容は，窓口や電話での問い合わせに対して，社会教育課の担当者が検索してお知らせするもので，ホームページや冊子での公開はしません。フリガナ氏名表住所者電話番号代上記以外の住所〒●●●―●●●● ●●●―●●●―●●●● ＦＡＸ番号 ●●●―●●●―●●●● 〒上記以外の電話ＦＡＸ番号フリガナ上記以外の連絡者氏名住所〒電話番号上記以外の住所ＦＡＸ番号〒上記以外の電話ＦＡＸ番号 ※ 代表者の他にも連絡先を指定する場合は，その連絡者もご記入ください。内容に変更が生じた場合は，新たに申込書を提出してください。 ※ 下の条件から選択し，四角い枠内に必ず丸印を付けてください。 ①ホームページでも冊子でも公開して良い ②ホームページは希望しないが，冊子のみ公開して良い ③冊子では希望しないが，ホームページのみ公開して良い担当課使用蘭（記入しないでください）登録番号＜個人情報の取り扱いについて＞今回提出していただいた個人情報については，国分寺市個人情報保護条例に基づき適切に管理いたします。なお，これらの情報は市民への情報提供（サークルの紹介）以外の目的では使用しません。