無鉛ガソリン等（１リットルあたり）給油申請書
平成２７年
月
日
宇治市長あて
所
在
地
商号又は名称
代表者氏名
印
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
宇治市においてお知らせのありました標記の案件について、運行する車両への給油を希望
しますので、必要書類を添えて給油申請をします。
なお、本申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
【添付書類】
1. 給油所一覧
2. 給油所の位置図
3. 揮発油販売業の登録を証する書類（写し）
4. 石油販売業の届出を証する書類（写し）
【関係書類送付先】
名
所
称
在
地
電話・ＦＡＸ番号
電話
ＦＡＸ
電話
ＦＡＸ
【連絡先】
名
所
称
在
地
電話・ＦＡＸ番号
 「関係書類送付先」には、契約書及び毎月通知する価格決定書の送付先を記入して下さい。
 「連絡先」には、宇治市の運行する車両への給油に関して、宇治市から直接連絡をさせて
いただく連絡先を記入して下さい。なお、関係書類送付先と同じ場合は、同上と記入し
て下さい。

（様式第1号） (PDF:85KB)

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