国分寺市グループ・サークル情報登録申込書このグループ・サークル情報は，登録いただいたグループ・サークルの活動内容・場所時間帯等の情報を広くＰＲし，お互いに交流をしたり，新しい仲間を増やすために使います。登録いただく情報は，（Ａ）ホームページや冊子で公表する内容（Ｂ）社会教育課に保存し，市民からのお問い合わせ時に検索してお知らせする内容に分かれています。（Ａ）公表する内容記入日年月日グループ・サークル名称発足年月日昭和・平成年月日・不明活動内容例風景水彩画など曜日主な活動時間帯週時間他の活動時間帯曜日週（２つ以上ある場合に記入してください）時間月・火・水・木毎週・第１週・第２週午前・午後月・金・土・・第３週・第４週・第５週時分～午前・午後時分・火・水・木・金・土・毎週・第１週・第２週午前・午後・第３週・第４週時分～午前・午後時員数入会金分会人あり（￥費会員募集の有無会員の入会条件ひとことＰＲ【サークル紹介文】 60 字以内）・なしあり（月・年・その他＜募集中あり（＞：￥）・なし・現在は募集していない）・なし日・第５週主な活動場所（施設名を記入）会日（Ｂ）社会教育課で保存する内容この内容は，窓口や電話での問い合わせに対して，社会教育課の担当者が検索してお知らせするもので，ホームページや冊子での公開はしません。フリガナ氏名住所代〒表電話番号者上記以外の住所ＦＡＸ番号〒上記以外の電話ＦＡＸ番号フリガナ上記以外の連絡者氏名住所〒電話番号上記以外の住所ＦＡＸ番号〒上記以外の電話 ※ ＦＡＸ番号代表者の他にも連絡先を指定する場合は，その連絡者もご記入ください。内容に変更が生じた場合は，新たに申込書を提出してください。 ※ 下の条件から選択し，四角い枠内に必ず〇丸印をつけて下さい。 ① ホームページでも冊子でも公開して良い ② ホームページは希望しないが，冊子でのみ公開して良い ③ 冊子では希望しないが，ホームページでのみ公開して良い担当課使用欄（記入しないでください）登録番号＜個人情報の取り扱いについて＞今回提出していただいた個人情報については，国分寺市個人情報保護条例に基づき，適切に管理いたします。なお，これらの情報は，市民への情報提供（サークルの紹介）以外の目的では使用しません。サークル活動をＰＲしませんか（平成27年度用）この国分寺市グループ・サークル情報は，市内で活動しているさまざまなグループ・サークル活動を，より多くの市民に紹介して相互交流や，新しい仲間を増やすために使います。みなさんのグループ・サークルについて，サークル名・活動内容・時間帯・場所・会員数や入会金・会費の有無・ひとことＰＲをホームページや冊子で紹介します。 ※窓口や電話での個別の問い合わせ時に，代表者の連絡先などは担当課の職員が検索してお知らせしています。 ※情報更新のため，一年毎の登録をお願いしています。国分寺市グループ・サークル情報登録申込書に必要事項を記入し，国分寺市教育委員会社会教育課社会教育担当へ５月15日(金)までにお申し込みください。 ◇お問い合わせは〒185-0034 国分寺市光町1-46-8 ひかりプラザ１階国分寺市教育委員会教育部社会教育課社会教育担当 TEL 042-574-4044 FAX 042-571-4700 Ｍail:[email protected]