NO. FAX To：東京港健康保険組合 健康管理課 FAX No : 03-3798-3327 申込日 2015年： ※ 振込みの方は、なるべく振込んだ後でFAXして下さい。 月 日 申込・支払い期限：2015年3月13日(金) 組合到着分まで 参加申込書（初回） ☆参加費振込み時におけるお願い 振込依頼人氏名の前に必ず、記号「Ｗ」を入力して下さい。 ☆事業所一括でお申込み・お支払い下さい。 事業所記号 事業所名 〔例： Ｗ ミナト タロウ〕 所在地（歩数計・マニュアル送付先） TEL： 【担当者名】 ※過去に一度でもご参加されている方は、「継続」に丸をしてくだ さい。 ※継続の方で、歩数計購入希望の方は、別紙歩数計購入希望書にて お申込ください。別途2,160円が必要になります。 ↓ウォーキングキャンペーン参加者 1 保険証番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 2 保険証番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 3 保険証番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 4 保険証番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 5 保険証番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 申込合計 参加費 振込年月日 ※漏れのないようご記入ください 新規/継続 続柄 性別 新規・継続 本人・家族 男・女 新規/継続 続柄 性別 新規・継続 本人・家族 男・女 新規/継続 続柄 性別 新規・継続 本人・家族 男・女 新規/継続 続柄 性別 新規・継続 本人・家族 男・女 新規/継続 続柄 性別 新規・継続 本人・家族 男・女 名 2015年 月 日付 振込済 申込金額 年齢 生年月日 歳 年齢 19 年 月 日 生年月日 歳 年齢 19 年 月 日 生年月日 歳 年齢 19 年 月 日 生年月日 歳 年齢 19 年 月 日 生年月日 歳 19 年 月 日 500円 × 人＝ 円 窓口納付 予定日 2015年 月 日 ※ご記入いただきました申込みの記載内容はウォーキングキャンペーン以外には使用いたしません ※申込資格は、原則として、当組合の加入事業所に所属する被保険者及び被扶養者。（任意継続被保険者を含む。） ただし被扶養者は、20歳以上の者に限ります。 ※指定振込口座 三菱東京ＵＦＪ銀行 三田支店 口座番号 普通 1037352 口座名義 ﾄｳｷﾖｳｺｳｹﾝｺｳﾎｹﾝｸﾐｱｲ
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