記入例 ※ ペンで太線の枠内のみ記入してください。 ※ 記入要領に従い、楷書ではっきりと記入の上、押印してください。 支部 ① ② 組 合 員 番 号 1 3 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 退職届書（年金待機者登録届書） 公立学校共済組合理事長 殿 ③ 退職者 ⑤ 年 所 属 所 名 職 名 月 ・ 日 ⑧ ⑨ ⑩ 日 性 別 男・女 基礎年金番号 月 9 4 5 0 - 1 2 3 4 5 6 日 ○○区立○○中学校 教諭 ※待機者番号がある 方は記入 ※公立学校共済組合の障害共済年 金証書番号がある方は必ず記入 住所 上欄住所 のつづき トウキョウト 都・道 府・県 東京 町 名 番地等 西新宿２－８－１ コーポE棟 １０３号 元号 ｢有｣の場合は 記入して下さい。 配偶者の 生年月日 退職届書の記載事項は、事実と相違ないものと認めます ⑪ 3 町・村 区(指定都市) ０９０－９９９９－９９９９ 無・有 年 市・郡 区(東京都) 新宿 ニシシンジュク２－８－１ コーポE－１０３ 配偶者の有無 平成 27 証書番号 シンジュクク フリガナ 電 話 番 号 退職者 の 配偶者 年 日 3 3 0 8 0 4 改姓年月日 昭和 平成 月 1 種別 郵 便 番 号 ⑦ 昭・平 月 待機者番号（前歴あり） の 住所等 年 4 職 名 フリガナ 退職者 旧姓 年 所 属 所 名 163 8001 ⑥ 元号 生年 月日 東 京印 太 郎 旧姓 ・ 改姓 年月日 2 7 0 3 3 1 平成 タロウ (名) 東 京 元号 ④ ・ (氏) 氏 名 退 職 年月日 届出日 平成 27 トウキョウ フリガナ 月 31 昭・平 年 月 日 3 5 1 0 2 0 配偶者を扶養していますか している・していない 0 7 3 0 0 0 0 所属所コード 日 所属所名 及び職名 ○○区立○○中学校 校長 氏 名 神 田 年 男 所属所長 ○○ 中学 校長 支部受付印 本部受付印 印 共済組合記入欄（任意） 重複期間 退年・減退 の受給権 みなし25年 の退共権 有・無 有 ・ 無 有 ・ 無 退職年月日 元号 年 月 日 退 職 事 由 義 務 非義務 所属 区分 職名 普通 ・ 定年 ・ 勧奨 ・ 失職 義 ・ 非 退 職 事 由 義 務 非義務 給 付 制 限 有・無 所属 区分 職名 給 付 制 限 一 時 金 支 給 額 種 別 受 給 日 一 時 金 額 円 元号 年 月 日 銭 昭和 退職② 昭和 平成 普通 ・ 定年 ・ 勧奨 ・ 失職 義 ・ 非 有・無 昭和 退職③ 昭和 平成 普通 ・ 定年 ・ 勧奨 ・ 失職 義 ・ 非 有・無 昭和 退職④ 昭和 平成 普通 ・ 定年 ・ 勧奨 ・ 失職 義 ・ 非 有・無 昭和 退職⑤ 昭和 平成 普通 ・ 定年 ・ 勧奨 ・ 失職 義 ・ 非 有・無 審 査 作成者 退職届書（年金待機者登録届書）の記入要領 ※ ペンで太線の枠内のみ記入してください。 ※ 記入要領に従い、楷書ではっきりと記入の上、押印してください。 ※ ⑨～⑪は、所属所の事務担当者の方が記入してください。 ① 組合員番号 ８桁の職員番号を記入してください。 ② 届出日 ⑩の日付と同日か、それ以降になります。（所属所長の証明日以降） ③ 氏名 届出日における氏名を記入してください。 印 必ず押印してください。 旧姓・改姓年月日 婚姻等により氏名が変わった方は記入してください。 ④ ⑤ 基礎年金番号 基礎年金番号を記入してください。不明の場合は、所属所にある「組合員原票」に より確認できます。もしくは、最寄りの年金事務所で確認できます。（要身分証明） 所属所名 学校等の設置者名から記入してください。（例：○○区立○○小学校） 待機者番号 過去に退職したことがあり、退共等待機者番号（または通年等待機者番号）をお持 ちの方は、その番号を記入してください。 種別・証書番号 公立学校共済組合の障害共済年金を受給中であるとき（支給停止中であるものを 含む）は、その番号を記入してください。（障害共済年金の種別は２５です） ⑥ 住所 退職後の住所を記入してください。 外国に居住する予定のある方または外国に居住している方は、可能な限り、国内 の関係連絡先を記入してください。国内の連絡先がない場合は、公立学校共済組 合東京支部年金係までお申出ください。 ⑦ 電話番号 昼間、連絡のとれる番号を記入してください。（携帯電話・自宅・勤務先等） １．「配偶者の有無」欄に○をしてください。 ⑧ 退職者の配偶者 ２．１で「有」に○をされた方は、「配偶者の生年月日」欄に記入のうえ、「配偶者を 扶養していますか」欄の該当するものに○をしてください。 ※ 「扶養している」とは、配偶者があなたの退職当時にあなたの被扶養者（扶養 手当の受給の対象となっている者等）となっていることをいいます。 以下は、所属所の事務担当者の方が記入してください。 ⑨ 所属所コード ７桁の所属所コードを記入してください。（例：小学校は０７２から、中学校は０７３か ら、高等学校は０７４から始まる７桁の数字） ⑩ 所属所の証明日 所属所での証明日を記入してください。（退職日以降の日付） ⑪ 所属所長の証明 所属所長の証明をお願いいたします。（退職者が校長の場合も学校長名で証明）
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