様式第 12 号・記載例
清算人就任届出書
届出書の提出年月日を記載する
年
日立市長 殿
月
日
特定非営利活動法人○○○○と記載する
特定非営利活動法人の名称
清算人 住所又は居所
氏名
電話番号
印
下記のとおり(特定非営利活動法人の名称)の解散に係る清算中に清算人が就任したので，特定非営
利活動促進法第 31 条の８の規定により，届け出ます。
記
１
清算人の氏名又は住所又は居所
２
清算人が就任した年月日
【添付書類】
・登記事項証明書１部
(備考)
当該清算人の登記をしたことを証する登記事項証明書を添付すること。

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