記入例第11号様式(第16条関係) 補助事業等実績報告実績報告書の提出日を記載してください。書平成○○年〇月○日 (あて先) 戸田市長交付申請書と同じ印鑑で押印ください。補助事業者住所又は所在地戸田市上戸田１－１８－１氏名又は団体名及び代表者氏名戸田太郎㊞交付決定通知の交付日を記入交付番号を記入（電話番号）０４８－４４１－１８００戸田市補助金等交付規則の規定により、次のとおり報告します。交付決定年月日補助年平成○○年○月○日平成○○年度度補助事業等の名称補助事業等の施行場所着手年月日交付番号交付第 ○○号補助金等の名称戸田市電気自動車等着手年月日は、車検の登録日（充電導入費補助金交付決定通知の決定金額を記電気自動車等の導入入してください。設備の場合は工事着工日）、完了年月日は、納車日（充電設備の場合は工事完了日）を記載してください。平成○○年○月○日完了年月日平成○○年○月○日補助金等の交付決定通知額 ○○○○円補助金等の既交付額０円補助事業等の補助対象事業費 ○○○○円 (税抜) 補助対象（該当項目に「✓」を記入）補助事業等の経過及び内容 □電気自動車 □プラグインハイブリッド自動車 □燃料電池自動車 □電気自動車用充電設備 □据置型電気自動車充給電設備車両本体価格（充電設備の場合は、本体価格及び工事費など補助対象経費の合計）（税抜）を記載し添付書類 ※ 報告事項てください。オプションなど当該補助制度とは関 1 車両本体価格及びオプション価格等の明細が明記された領収審査結果係ないものが含まれる場合は該当金額を抜いた金導入した補助対象のメーカー額を記載してください。書等の写し名、車名（機種名）及び車番（型 ※値引きがあった場合には、値引き後の金額を記 2 番）等を記載してください。自動車検査証の写し（電気自動車、プラグインハイブリッド自載ください。なお、リースの場合はごそう ○○○○ 動車又は燃料電池自動車の場合） 3 導入設置工事完了後の写真（電気自動車用充電設備又は据置型電気自動車充給電設備の場合） 4 5 注 ※印の欄は記入しないで下さい。