介護支援専門員 氏名の変更又は氏名と住所の変更手続について （介護支援専門員証の交付を受けている方） 東京都登録 介護支援専門員 様 東京都福祉保健局 この手続きは東京都登録の方が東京都登録のまま氏名と住所を変更する場合です。登録地を変 更する場合は「他道府県への登録移転」をご参照下さい。 また、住所のみ変更する場合は「住所の変更手続きについて」をご参照ください。 以下の注意書きにしたがって、定められた様式に必要事項を記入し、下記のあて先に 添付書類とともにお送りください。 書類の送り先 〒１６３－８００１ 東京都 新宿区 西新宿 ２－８－１ 東京都 福祉保健局 高齢社会対策部 介護保険課 ケアマネ担当 ※簡易書留又は特定記録で郵送してください。 問い合わせ先 東京都 福祉保健局 高齢社会対策部 介護保険課 ケアマネ担当 電話：０３－５３２０－４２７９（直通） FAX：０３－５３８８－１３９５ １ 提出していただくもの ① 別紙｢介護支援専門員登録事項変更届出書兼 介護支援専門員証書換交付申請書｣ （第３号様式） ※ご記入いただく電話番号は、日中連絡が取れる番号をご記入ください。 ② 住民票・戸籍抄本 ※３か月以内に発行を受けたもの ※住民票は住所変更も行う場合のみ添付 ※住民票にマンション等の部屋番号が記載されていない場合は、本人の氏名及 び部屋番号が記載された免許証や健康保険証、公共料金の領収書、本人宛の 消印のある郵便物等の写しを添付してください。未添付の場合は、部屋番号 を登録することができないため、都などからの郵便物が届かない可能性があ りますので、ご注意ください。 ③ 手数料 １，２００円（納付方法は次ページ参照） ④ 現在お使いの介護支援専門員証 【現在介護支援専門員として実務に就いておられる方へ】 （ア）現在介護支援専門員として実務に就いておられる場合は、申請時には介護 支援専門員証のコピーを御提出ください。 （イ）東京都から新しい証が届きましたら、古い証を御返却ください。 なお、御返却いただく際には、必ず「書換交付手続きが終了したため、返 却します。」とのメモを同封してください。 ⑤ 縦３．０ｃｍ、横２．４ｃｍで、申請前６か月以内に撮影した無帽、正面、上半 身の、顔が鮮明に写っているカラー写真２枚 ※ スナップ写真や家庭用のプリンターで印刷した写真は不可。 ※ 写真は、裏面に氏名、登録番号を記載してください。 ※ 写真のうち１枚は、①の書類の写真欄に貼付してください。 もう一枚は、お送りする新しい介護支援専門員証に貼付します。 ２ 手数料について 現在、介護支援専門員証または介護支援専門員登録証明書をお持ちの方は、以下の 要領で手数料を納めていただく必要があります。 (1) 手数料額 １，２００円 (2) 納入時期と方法 １，２００円の郵便小為替を、１の書類に同封してお送りください。 「指定受取人 おなまえ」欄及び「おところ おなまえ」欄には何も記入しない でください。 (3) 請求の事由 東京都福祉保健局関係手数料条例（平成１２年東京都条例第８７号）に基づき、 書換事務に要する手数料として納入していただくものです。 (4) 歳入の属する年度 申請年月日の属する年度 (5) 歳入科目 一般会計 使用料及手数料 手数料 福祉保健手数料 介護支援専門員証交付等 ３ 手続の結果 この手続により、介護支援専門員の登録事項が変更されるとともに、書き換えた新 しい介護支援専門員証が交付されます。 なお、住所については、個人情報保護を目的として、介護保険法施行規則の改正に より、平成27年4月1日から介護支援専門員証に記載しないこととなりました。 （第３号様式） 介護支援専門員登録事項変更届出書 兼 介護支援専門員証書換交付申請書 介護保険法第69条の4及び介護保険法施行規則第113条の12の規定に基づき、下記の事項につ いて介護支援専門員の登録事項の変更を届け出ます。 あわせて、介護保険法施行規則第113条の23の規定に基づき、介護支援専門員証の書換交付を 申請します。 カラー写真 平成 年 月 日 東京都知事 殿 縦 3.0ｃｍ 横 2.4ｃｍ 氏名 印 住所 電話番号 登録番号 変 更 前 フリガナ 変 更 後 フリガナ 氏名 氏名 （姓） （名） （姓） （名） フリガナ 変 更 前 〒 － 住所 電話番号 フリガナ （ 〒 － 変 更 後 住所 電話番号 都 道 府 県 ） 都 道 府 県 （ ） ※ この様式は、介護支援専門員証の交付を受けている方が氏名変更する場合、氏名と住所を同時に 変更する場合に使用する様式です。 介護支援専門員証の交付を受けている方が住所のみ変更する場合や、介護支援専門員証の交付を 受けていない方が氏名や住所を変更する場合は、第３号様式の２（介護支援専門員登録事項変更届出 書)により、届け出ること。 添付書類 ○氏名変更の場合 ○住所変更の場合 ①変更後の戸籍謄本又は戸籍抄本（コピー不可）※３か月以内に交付を受けたものであること。 ②従来使用していた介護支援専門員証（交付を受けていない場合を除く） ③縦3.0cm、横2.4cmのカラー写真２枚（１枚は上の写真欄に貼付） ①変更後の住民票（コピー不可）※３か月以内に交付を受けたものであること。 ②従来使用していた介護支援専門員証（交付を受けていない場合を除く） ③縦3.0cm、横2.4cmのカラー写真２枚（１枚は上の写真欄に貼付）
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