様式第１号（要綱第７条関係） 補助金交付申請書 平成 年 月 日 福 島 市 長 住 申請者 所 ふりがな 氏 名 印 （団体にあっては、団体名及び代表者名） 福島市再生可能エネルギー等施設整備資金利子補給交付要綱第７条により、次のとおり申請 します。 補 助 年 度 平成 補助事業の目的 及び内容 借 入 金 年度 福島市再生可能エネルギー等施設整備資金 利子補給事業補助金 補助金の名称 再生可能エネルギー施設、省エネルギー施設、公害の軽減又は除去の ための施設の整備を行うため、借り入れる資金の利子の支払いに要す る経費について補助する。 額 円 補助対象利子額 円 今年度の補助対象 円 利子額 補助金交付申請額 円 着手・完了予定月日 着 手 平成 年 月 日 完 了 平成 年 □ 融資契約書の写し □ 返済予定表の写し 添 付 書 類 □ 事業計画書 □ 工事請負契約書の写し及び内訳明細書 □ 施設に関する見積書の写し □ 公害防止又は削減についての計算書又は仕様書 □ 登記簿謄本（原本） □ 納税証明書の写し（利子補給補助金交付申請書用） □ その他必要な書類 備 考 月 日 事 業 計 画 書 福島市長 様 住 所 氏 名 （団体にあっては、団体名及び代表者名） 印 福島市再生可能エネルギー等施設整備資金利子補給補助金交付申請にかかる事業計画 については下記のとおりです。 １ 事業の目的 ２ 事業の実施場所 ３ 導入設備（内容・規模・工事等の工期） ○内容： ○規模： ○工事等の工期（予定）：平成 ４ 事業費（単位：円） ５ 備 考 年 月 ～ 平成 年 月 証 明 願 （福島市再生可能エネルギー等施設整備資金利子補給補助金交付申請用） 平成 福 島 市 月 日 長 住 申 年 請 所 者 （窓口に来られた方） 氏 名 法人等の住所 又は所在地 納税義務者 法人等の氏名 又 は 名 称 印 （※代表者印を押印願います） 福島市再生可能エネルギー等施設整備資金利子補給の補助金交付申請書に添付する ため、下記事項について証明願います。 記 現在、納税義務者に市税の未納がないこと。 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 福島市長 小 年 林 月 香 日 様式第２号（要綱第９条関係） 工事等完了報告書 平成 年 月 日 福 島 市 長 住 申請者 所 ふりがな 氏 名 印 （団体にあっては、団体名及び代表者名） 福島市再生可能エネルギー等施設整備資金利子補給交付要綱第９条により、次のとおり報告 します。 交 付 決 定 指 令 日 補 助 年 度 交 付 決 定 平成 年 平成 年度 着手・完了年月日 月 着 手 平成 日 指 令 番 号 福島市指令 第 福島市再生可能エネルギー等施設 補助金の名称 整備資金利子補給事業補助金 年 月 日 完 了 平成 □ 工事等の領収書の写し及び内訳明細書 □ 工事等の写真（施工前、施工中、竣工の写真） 添 備 付 書 類 考 号 年 月 日 様式第３号（要綱第１０条関係） 補助金実績報告書 平成 年 月 日 福 島 市 長 住 申請者 所 ふりがな 氏 名 印 （団体にあっては、団体名及び代表者名） 福島市再生可能エネルギー等施設整備資金利子補給交付要綱第１０条により、次のとおり 報告します。 交 付 決 定 指 令 日 交 付 決 定 平成 補 助 年 度 平成 年 月 日 指 令 番 号 福島市指令 第 号 福島市再生可能エネルギー等施設 補助金の名称 整備資金利子補給事業補助金 年度 （効果について） 補助事業等の効果 着 手 ・ 完 了 年 月 日 着 手 平成 年 月 日 完 了 平成 年 月 日 □ 金融機関が発行する当該年度の支払利息証明書 □ その他必要な書類 添 備 付 書 類 考 支払利子額の調査同意書 私は、福島市再生可能エネルギー等施設整備資金利子補給交付要綱に基づく、交付の適否の審査の ため、支払利息証明書又は残高証明書等で補助対象となる支払い利子が確認できない場合は、市長が 当該資金を借り入れた金融機関に対し、支払利子額の報告を求めることに同意します。 申 請 者 氏 名 ㊞ 様式第４号（規則第１７条関係） 補 助 金 等 交 付 請 求 書 平成 年 月 日 福 島 市 長 住 申請者 所 ふりがな 氏 名 印 （団体にあっては、団体名及び代表者名） 福島市補助金等の交付等に関する規則第１７条第２項の規定により、次のとおり請求します。 交 付 確 定 指 令 日 平成 補 助 年 度 平成 年 月 日 年度 交 付 確 定 指 令 番 号 補助金の名称 ① 補助金の交付決定金額 福島市指令 第 号 福島市再生可能エネルギー等施設 整備資金利子補給事業補助金 円 ② 既 交 付 金 額 （内訳） 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 円 円交付 円交付 円交付 円交付 円交付 ③ 今 回 交 付 請 求 額 円 未交付額 （ ①－②－③ ） 円 摘要 口座振込依頼書 金融機関名 預金種別 フリガナ 口座名義 １ 銀行 金庫 組合 普通 ２ 当座 本店 支店・支所 出張所 口座番号 補助事業等変更(中止・廃止)承認申請書 平成 年 月 日 福 島 市 長 住 申請者 所 ふりがな 氏 名 印 （団体にあっては、団体名及び代表者名） 福島市補助金等の交付等に関する規則第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。 交 付 決 定 指 令 日 平成 年 補 助 年 度 補助金等の額 既に通知を 受けている額 変更（中止・廃止）の理由 添 付 変更の内容 書 類 月 日 交 付 決 定 指 令 番 号 年度 補助金の名称 円 福島市指令 第 号 福島市再生可能エネルギー等施設整 備資金利子補給事業補助金 変更後の 交付申請額 円 （金融機関用） 支払利息証明書 住所 氏名 様 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 融 資 に 関 し 、 あ な た (貴 社 )が 支 払 っ た 利 息 に つ い て 、 次 の と お り 証明します。 平成 年 月 日 金融機関名 融資年月日 融 資 平成 印 年 月 日 名 貸 付 金 額 金 貸 付 利 率 年 支払利息期間 平成 支払利息金額 金 円 ％ 年 月 日から 年 月 日まで 円 注 １ 「 支 払 利 息 金 額 」と は 、利 息 支 払 期 間 に 対 応 す る 計 算 上 の 利 息 で は な く 、 利 息 支 払 期 間 中 に 実 際 に 支 払 っ た 利 息 を い う も の で あ る こ と 。 (延 滞 利 息を除く。)
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