「第三者行為による傷病届」提出について 1. 5. 第三者加害行為とは傷病届の提出の際、次の書類（○印のもの）を必ず添付してください。（イ）事故発生状況報告書（ロ）警察の事故証明（の写し） ※事故種別欄が「物損事故」の場合、別途「人身事故入手不能届」を提出いただく場合がございます。あなた及び、被扶養者が他人により負傷させられたときのことを言います。（ハ）例交通事故（同乗中、自転車や歩行者等の事故も含む）、暴力行為、スキー等の ※相手方加入の保険会社の記載でも可事故、建物等管理不備による事故、他人の飼犬による咬傷事故等。 2. 誓約書（加害者が当健保組合で立替えた費用を必ず支払う旨の）治療費についてその治療費は、加害者が当然負担すべきものです（ただし、過失の程度により負担額が変わります）が、その治療を健康保険で受けた場合、治療費の支払いは加害者に（ニ）念書兼同意書（被保険者、被扶養者記載用）（ホ）治療を受けた医師の診断書（治療終了ないしは症状固定時に提出）（ヘ）貸与証明書（加害者の車輌が他人名儀の場合）（ト）示談をしているとき、また、したときは示談書の写し（チ）その他代わって当健保組合が立替え払いをしますので、健康保険法第 57 条により当健保組合が損害賠償の請求権を取得します。これにより、当健保組合が負担した治療費は直接、加害者または自賠責保険等に求償します。 6. 示談について事故後すぐに、あるいは治療継続中に示談をしてしまいますと示談後の治療費は当健保組合の負担とならず、あなた自身の負担となりますので、示談する場合は 3. 損害賠償の求償について必ず当健保組合に連絡のうえ、承諾を得てから行うようにしてください。なお、ご不明の点または質問がありましたなら、下記に文書または電話でご連絡治療終了等により当健保組合が自賠責保険等に求償する際、必要な診療報酬明細書ください。（レセプト）の写しを添付することに、この傷病届の提出をもって同意したものとさせて頂きます。（個人への求償に際しては、レセプトの写しの添付はいたしません。） 4. 傷病届について健康保険で治療を受けたとき、または受けようとするときは必ず傷病届（当健保組合所定の様式）を当健保組合に提出することが、健康保険法規則第 65 条により義務づけられています。提出しない場合には健康保険からの療養の給付を制限いたします。〒 101－8304 東京都千代田区神田駿河台 1 － 7 出版健康保険組合業務部審査課 ☎ 0 3（ 3 2 9 2 ）5 0 0 7 （審査課直通）