安城市風しん抗体検査及び予防接種費用助成金申請書兼請求書（表） 安 城 市 長 私は、安城市風しん抗体検査及び予防接種費用助成金について、下記のとおり申請しま す。決定された助成金は下記口座に振り込んでください。 また、申請の審査に必要な場合は私の住民基本台帳等を閲覧することを承諾します。 １、抗体検査及び予防接種を受けた方をご記入ください。押印は必ず朱肉を使用し、当 該年度の３月末までに提出してください。 (フリガナ) 申 請 者 氏 名 住 所 ㊞ 昭和 生年月日 平成 年 月 日 安城市 電話番号（ ） － 該当番号を○で囲み必要事項を記入してください。 １ 妊娠を予定、又は希望する女性で愛知県風しん抗体検査事業該当者 対象区分 ２ １以外の妊娠を予定、又は希望する女性 ３ 妊娠を予定、又は希望する女性の夫 ４ 妊婦の夫 ⇒ 妊婦氏名（ ） ２、風しん抗体検査費用助成の場合は、１・２をご記入ください。予防接種費用助成の 場合は、３～６をご記入ください。両方の場合は、すべてご記入ください。 １ 抗体検査日 ２ 検査費用（A） 平成 年 月 日 領収書の抗体検査費用額： 円 該当部分を○で囲んでください。 ３ 抗体検査結果 HI 法： ８倍未満 ・８倍 ・１６倍 EIA 法：EIA8.0 未満 ・国際単位 30IU/ml 未満 ・45IU/ml 未満 ４ 予防接種日 ５ ワクチンの種類 ６ 接種費用（B） 平成 年 月 日 受けた種類を○で囲んでください。 風しんワクチン ・ 麻しん風しん混合ワクチン 領収書の予防接種費用額： 円 ３、風しん抗体検査及び予防接種費用助成金の請求をします。 請 求 抗体検査（C） 上限額 5,000 円又は（A）のどちらか少ない額： 円 予防接種（D） 上限額 5,000 円又は（B）のどちらか少ない額： 円 請求金額（C）+（D） 円 銀 行 信 用 金 庫 農業協同組合 金融機関名 振 込 先 書 種 別 普 通 ・ 当 座 店 口座番号 ※申請者本人のものをカタカナで記入してください 口座名義 ※裏面もありますのでご確認ください。 安城市風しん抗体検査及び予防接種費用助成金申請書兼請求書（裏） 【添付書類】提出していただいた書類は、原則ご返却できません。ただし、領収書 の原本を返却ご希望の方は、申請時に保健センターへご相談ください。 ●風しん抗体検査費用助成に必要な書類 □医療機関が発行する領収書（原本） ⇒申請者名、抗体検査費用、抗体検査年月日が分かるもの □領収書で[抗体検査費用としての金額、抗体検査年月日]が分からない場合は、それら が分かるもの 例：診療明細書（写）など ●風しん予防接種費用助成に必要な書類 （１）風しん抗体検査結果 □対象区分１の方⇒様式６（愛知県風しん抗体検査事業） 「風しん抗体検査の結果につい て」の写し □対象区分２～４の方⇒申請者名、抗体検査方法及び結果数値が分かるもの の写し 例：母子健康手帳の表紙と妊婦健診該当ページ など 抗体検査の結果は、過去のものでも構い ませんが、風しん予防接種は、妊娠中又 は妊娠している可能性がある方は、接種 できません。ご注意ください。 （２）□医療機関が発行する領収書（原本） ⇒申請者名、予防接種費用、予防接種年月日、使用ワクチンの種類が分かるもの （３）□（２）領収書で[予防接種費用としての金額、予防接種年月日、使用ワクチンの種類] が分からない場合は、それらが分かるもの 例：診療明細書（写） 、予診票（写）など ＜提出先＞〒446-0045 安城市横山町下毛賀知 106 番地 1 安城市保健センター 予防係 電 話 ０５６６－７６－１１３３ （市事務処理欄） 受付印 対象者確認□ №[ ] 助成決定額 ( 円) 安城市風しん抗体検査及び予防接種費用助成金申請書兼請求書（表） 安 城 市 長 記入例 私は、安城市風しん抗体検査及び予防接種費用助成金について、下記のとおり申請しま す。決定された助成金は下記口座に振り込んでください。 また、申請の審査に必要な場合は私の住民基本台帳等を閲覧することを承諾します。 １、抗体検査及び予防接種を受けた方をご記入ください。押印は必ず朱肉を使用し、 当該年度の３月末までに提出してください。 (フリガナ) 申 請 者 氏 名 住 所 アンジョウ 安 城 生年月日 タロウ 昭和 太 郎 平成 ５５年 ４月 １０日 安城市 横山町下毛賀知 106 番地 1 電話番号（ 0566 ） 76 1133 － 該当番号を○で囲み必要事項を記入してください。 １ 妊娠を予定、又は希望する女性で愛知県風しん抗体検査事業該当者 対象区分 ２ １以外の妊娠を予定、又は希望する女性 ３ 妊娠を予定、又は希望する女性の夫 ４ 妊婦の夫 ⇒ 妊婦氏名（ 安 城 花 子 ） ２、風しん抗体検査費用助成の場合は、１・２をご記入ください。予防接種費用助成の 場合は、３～６をご記入ください。両方の場合は、すべてご記入ください。 申 請 内 容 に よ り 、 記 入 欄 が 異 な り ま す 。 １ 抗体検査日 ２ 検査費用（A） 平成 ２７ 年 ４ 月 １ 日 抗体検査の費用助成申請 領収書の抗体検査費用額： ６，８００ 円 該当部分を○で囲んでください。 ３ 抗体検査結果 HI 法： ８倍未満 ・８倍 ・１６倍 EIA 法：EIA8.0 未満 ・国際単位 30IU/ml 未満 ・45IU/ml 未満 ４ 予防接種日 平成 ２７ 年 ４ 月 １５ ５ ワクチンの種類 風しんワクチン ６ 接種費用（B） 領収書の予防接種費用額： 日 予防接種の費用助成申請 受けた種類を○で囲んでください。 ・ 麻しん風しん混合ワクチン １１，０００ 円 ３、風しん抗体検査及び予防接種費用助成金の請求をします。 請 求 書 抗体検査（C） 上限額 5,000 円又は（A）のどちらか少ない額： ５，０００ 円 予防接種（D） 上限額 5,000 円又は（B）のどちらか少ない額： ５，０００ 円 請求金額（C）+（D） 金融機関名 振 込 先 種 別 口座名義 １０，０００ 円 銀 行 信 用 金 庫 農業協同組合 ●●● 普通 ・ 当 座 口座番号 安城支 店 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ※申請者本人のものをカタカナで記入してください アンジョウ タロウ ※記入例は表面だけです。
© Copyright 2024 ExpyDoc
