様式第２号(第８条関係)
修理完了証明書
平成２７ ４ １２ 年 月 日
磐田市長
(指定工事店又は修理業者)
住
所
磐田市福田４００番地
名
称
磐田設備
代表者氏名
水道太郎
電話番号
0538-58-3082
水
道○
印
次のとおり漏水の修理を完了したことを証明します。
給水装置等設置場所
磐田市
国府台３番地１
住 所
磐田市国府台３番地１
氏 名
磐田太郎
使 用 者
漏水の原因及び状況
修理完了年月日
建物の床下の埋設管が、老朽化により継手部分から
漏水していた。
年 月 日
平成 ２７ ４ １２
Ｎ
既設管VPφ20
使用材料
既存建物
0.7
HIVPφ20 L=3.4m
修
理
内
漏水箇所
2.0
HIｴﾙﾎﾞφ20 N=4個
容
（略図等）
0.7
既設管VPφ20
メーターφ20
官民境界
市道

様式第2号(第9条関係) 修理完了証明書 年 月 日 磐田市長 （指定工事

別紙様式44 保険医療機関間の連携による病理診断に係る情報提供様式

配 管 平 面 図 給 水 図 給 水 工 詳 細 図 図面番号 図 名 工 事

磐田 しっぺい太郎 磐田 花子

参 加 申 請 書

参 加 申 請 書

こちら - 旭川赤十字病院

参 加 表 明 書

様式第14号（第19条関係）

平成 年寄附分 市町村民税・道府県民税 寄附金税額控除に係る

案 内 図 - 杉戸町

申請書（様式1号）;pdf

× ：漏水箇所 ：濁水が予想 される範囲

（様式第 1 号） 平成 年 月 日 参加申請書

乙止水栓 官民境界 道路 配水管 給水管 丙止水栓 メーター