様式第１４号（第１９条関係）
年
月
日
三豊市長 様
申請人
住 所
氏 名
印
○
連絡先
漏水に伴う水道料金の減免申請書
三豊市水道事業給水条例第４１条及び同施行規程第１９条第１項第２号の規定による水道料金
の減免について、下記のとおり申請します。
記
水栓所在地
三豊市
町
使用者名
水栓番号
漏水発見日
年
月
日
漏水箇所
及
び
漏水状況
上記の漏水に伴う修繕工事を施工したことを証明いたします。
施工年月日
施 工 者
年
月
日
住 所
名 称
印
○
連絡先
※
三豊市指定給水装置工事事業者が修繕工事を行った漏水であること。
修繕前後の工事写真と領収書又は支払を証する書類の写しを裏面又は別紙に添付すること。