（参考書式第 100 号書式） 記入日 平成 年 月 日 機構融資借入申込書 （担保提供者に関する申出書） 独立行政法人住宅金融支援機構 殿 申込本人（氏名） 実印 連帯債務者（氏名） 実印 １．私（申込本人及び連帯債務者をいいます。 ）は、独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」と いいます。 ）からの借入れに当たり、取得する不動産に関連して、次表の担保提供者（以下「担保 提供者」といいます。 ）から担保提供を受けます。 ２．私は、担保提供者に関する個人情報について、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得 し、かつ、提供することについて、本人の同意を得た上で、機構に提供します。 ３．私は、担保提供者が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合（該当する懸念があると機構が判断 する場合を含みます。 ）には、融資の謝絶等が行われる場合があることを了承します。 担 保 提 供 者 担 保 提 供 者 担 保 提 供 者 担 保 提 供 者 担 保 提 供 物 １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 住 所 （〒 担 保 提 供 物 １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 住 所 （〒 担 保 提 供 物 １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 住 所 （〒 担 保 提 供 物 １ 建物のみ ２ 土地のみ ３ 建物及び 土地 住 所 （〒 お な ま え （姓） 生月年日 - お申 込人 との 関係 （名） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 ） お な ま え フリガナ （姓） 生月年日 - お申 込人 との 関係 （名） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 ） お な ま え フリガナ （姓） 生月年日 - - フリガナ お申 込人 との 関係 （名） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 ） お な ま え フリガナ （姓） 生月年日 お申 込人 との 関係 （名） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 ） 金融機関 使 用 欄 平成 26 年 12 月
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