イベント参加申込書 ＮＰＯ法人日本モータースポーツ振興会 殿 開催日 イベント名 平成 年 月 日 2015/05/06 （祝・水） クイック浜名３時間耐久レース クイック浜名 開催店舗 ※下記の内容をご確認の上、チェック☑ ※下記の内容をご確認の上、チェック☑をお願いします。 □ 私たちは、大会規約ならびにコース利用規定を承諾の上、大会への参加を申し込みます。 私たちは、弊社ならびに弊社のグループ会社が作成するチラシ等やホームページへの肖像権の使用を □ 承諾します。 □ ヘルメット着用時のみ承諾します。 □ 承諾しません。 ふりがな チーム名 タイムシート入力文字 ※アルファベット10文字以内※ 参加者情報① 性別 ふりがな 氏名 男 ・ 女 □ クイック浜名 会員店舗 血液型 □ 舞洲ｲﾝﾌｨﾆﾃｨｻｰｷｯﾄ 会員番号 （ ） 会員有効期限 □ その他または無し 会員番号 （ ） 年 月 日 ※会員の方のみ記入 ― ― □ スポーツカート阪奈 会員番号 携帯電話番号 （ ） （ ） ホームコース カート歴 戦歴 住所 ※ISK会員以外 の方は記入 参加者情報② 性別 ふりがな 氏名 男 ・ 女 □ クイック浜名 会員店舗 血液型 □ 舞洲ｲﾝﾌｨﾆﾃｨｻｰｷｯﾄ 会員番号 （ ） 会員有効期限 □ その他または無し 会員番号 （ ） 年 月 日 ※会員の方のみ記入 ― ― □ スポーツカート阪奈 会員番号 携帯電話番号 （ ） （ ） ホームコース カート歴 戦歴 住所 ※ISK会員以外 の方は記入 参加者情報③ 性別 ふりがな 氏名 男 ・ 女 □ クイック浜名 会員店舗 血液型 □ 舞洲ｲﾝﾌｨﾆﾃｨｻｰｷｯﾄ 会員番号 （ ） 会員有効期限 □ その他または無し 会員番号 （ ） 年 月 日 ※会員の方のみ記入 ― ― □ スポーツカート阪奈 会員番号 携帯電話番号 （ ） （ ） ホームコース カート歴 戦歴 住所 ※ISK会員以外 の方は記入 以下スタッフ記入欄 参加費合計 受領日 ／ 仮予約金 金額 担当 円 受領日 ／ 残金 金額 担当 円
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