なかよしスケート2015（10/25）　ふりがな
※同一家族に限り連名でご記入下さい
受付日　年　月　日
参加者氏名
生年月日 西暦　年　月　日 西暦　年　月　日 西暦　年　月　日 西暦　年　月　日
男・女/学年(
)
男・女/学年( )
男・女/学年( )
男・女/学年(
)
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