申込締切： ２０１５年９月１４日（月） ※定員２００名になり次第締切 中央アートカルチャー主催 SAMダンスエクササイズ 参加申込書 お 申 込 日 平成 年 月 日 記入 参 加 料 入 金 日 平成 年 月 日 入金済み又は予定 参 加 人 数 小学３年∼６年生 名 中学１年生以上 名 ふりがな 名前 参加者情報① 就学者以外は年齢・性別 のみ記入 学校名・学年 学校名 （ ）年生 男 ・ 女 性別・年齢 （ ）歳 （○で囲んで下さい） ふりがな 名前 参加者情報② 就学者以外は年齢・性別 のみ記入 学校名・学年 学校名 （ ）年生 男 ・ 女 性別・年齢 （ ）歳 （○で囲んで下さい） ふりがな 名前 参加者情報③ 就学者以外は年齢・性別 のみ記入 学校名・学年 性別・年齢 学校名 （ ）年生 男 ・ 女 （ ）歳 （○で囲んで下さい） 〒（ - ） 住 所 連 絡 自 宅 電 話 （ ） 携 帯 電 話 （ ） 先 メ ー ル ア ド レ ス 交 通 手 段 電車と徒歩 ・ 徒歩 ・ 自転車 自動車（学校周辺の有料駐車場を利用） その他（ ） 中央アートカルチャー 電話番号： FAX番号： ０２８５‐２４‐３７１５ ０２８５‐２４‐３７１７
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