東京都医師会発行書籍購入申込書

東京都医師会地域保健課　行
ＦＡＸ　０３－６２５６－０２５３
平成　年　月　日
東京都医師会発行書籍購入申込書
◆書籍ご購入の流れ
1
2
3
4
本申込書にご記入の上、本会地域保健課までＦＡＸ送信してください。
本会受付後、振込先口座をＦＡＸまたはＥ－ｍａｉｌにてご案内いたしますので、代金をお振込みください。
お振込み後、書籍代金振込確認票を本会地域保健課までＦＡＸ送信してください。
お振込みが確認出来次第、書籍を発送させていただきます。
１．ご希望の購入部数
書籍名
購入部数
「産業医の手引（第８版）」
【販売価格（消費税・送料込み）】
①
・東京都医師会員　２冊目以降の購入　@2,500
（本会会員の新規認定産業医には、１冊目は無料
配布しております。）
・道府県医師会員
@3,500
・非医師会員
@4,500
２．書籍お届け先
ご氏名
〒
ご住所
お電話番号
※書籍代金振込口座をご案内しますので、必ずご記入ください。
ＦＡＸまたはE-mail
所属医師会名
（会員の方のみ記入）
領収書宛名
◎お問い合わせ先　東京都医師会地域保健課（ＴＥＬ　０３－６２５６－０２５６）
〈東京都医師会使用欄〉
受付日
振込日
発送日
備考
冊

Download Report