様式第１号 平成 年 月 日 泉南市木造住宅耐震シェルター設置費補助金交付申請書 泉 南 市 長 様 申請者 住 所 （所有者） 氏 名 ㊞ 電話番号 泉南市木造住宅耐震改修補助金の交付を受けたいので、泉南市木造住宅耐震シェルター 設置費補助金交付要綱第７条の規定により、必要書類を添えて申請します。 この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。 木 造 住 宅 の 概 要 所 在 地 泉南市 （住所） 所 有 者 （氏名） 用 途 （電話番号） 一戸建て住宅、長屋住宅（ 戸）、共同住宅（ 戸）、併用住宅 建築年月日 年 月 日 （確認済、検査済、その他） 耐 （電話番号） （所属） 震 耐震診断技術者 診 （登録番号） （氏名） 断 結 現況評点 上部構造評点 □ 一般診断法 □ 精密診断法 □ その他 果 シ 金 円 ェ 概算工事費 ル （うちシェルター設置に要する費用 金 円） タ ー の 会社名・商品名 概 工事期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日（完了予定） 要 □ 補助対象建築物の確認済証の写し又は検査済証の写し □ 建築物及び土地の所有が分かる書類 （書類がない場合は、建築された年月日が確認できるもの） □ 申請者の世帯全員の所得証明書 添 □ 建物現況平面図（付近見取り図・配置図・平面図） □ 申請者の世帯全員の記載がある住民票 付 □ 補助対象建築物の耐震診断報告書 □ 市税に未納がないことを証する書類 書 □ 土地所有者等の同意書 類 □ 耐震シェルター設置箇所及び仕様 □ 耐震シェルター設置に要する費用が分かる見積書 □ 中古住宅売買契約書 □ 耐震シェルター設置に係る工程表 □ その他（ ） 補助金の申請にあたり、私及び私の世帯全員の住民基本台帳での調査、所得課税台帳等での調査及 同 び建物・土地を課税台帳等で調査されることに同意します。(市税の納税状況調査含む） 意 欄 申請者（所有者） ㊞ 様式第４号 平成 年 月 日 泉南市木造住宅耐震シェルター設置着手届 泉 南 市 長 様 申請者 住 所 （補助決定者） 氏 名 ㊞ 電話番号 平成 年 月 日 付、 泉南 都第 号で 交 付 決 定 のあった下記建築物 交付変更決定 の耐震シェルター設置に着手しましたので、泉南市木造住宅耐震シェルター設置費補助金 交付要綱第10条の規定により届け出ます。 住宅の所在地 泉南市 耐 震 シ ェ ル タ ー 設 置 の 概 要 住宅の所有者 （住所） （氏名） （電話番号） 商品名・会社名 契約金額 工事期間 工事施工者 金 （うち耐震シェルター設置に要する費用 金 円） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日（完了予定） 建設業の許可 （住所） 住所・氏名 円 （氏名） ※ 添付書類 1. 耐震シェルター設置に係る契約書の写し 大臣 ・ 知事 第 号 様式第５号 平成 年 月 日 泉南市木造住宅耐震シェルター設置計画変更承認申請書 兼 耐震シェルター設置費補助金交付変更申請書 泉 南 市 長 様 申請者 住 所 （補助決定者） 氏 名 ㊞ 電話番号 平成 年 月 日 付、 泉南 都第 号で 交 付 決 定 を受けた下記建築物 交付変更決定 について計画を変更したいので、泉南市木造住宅耐震シェルター設置費補助金交付要綱 第１１条第１項の規定により申請します。 記 １． 建築物の所有者 ２． 建築物の所在地 ３． 変更の内容 ４． 変更理由 泉南市 様式第７号 平成 年 月 日 泉南市木造住宅耐震シェルター設置中止届 泉 南 市 長 様 申請者 住 所 （補助決定者） 氏 名 ㊞ 電話番号 平成 年 月 日 付、 泉南 都第 号で 交 付 決 定 を受けた下記建築物 交付変更決定 について耐震シェルター設置を中止しますので、泉南市木造住宅耐震シェルター設置費補 助金交付要綱第11条第４項の規定により申請します。 記 １． 建築物の所有者 ２． 建築物の所在地 ３． 中止の理由 泉南市 様式第８号 平成 年 月 日 泉南市木造住宅耐震シェルター設置完了報告書 泉 南 市 長 様 申請者 住 所 （補助決定者） 氏 名 電話番号 耐震シェルター設置が完了しましたので、泉南市木造住宅耐震シェルター設置費補助金 交付要綱第１２条の規定により別紙のとおり関係書類を添えて報告します。 ※ 添付書類 １． 耐震シェルター設置に要した費用の支払いに係る請求書又は領収書の写し ２． 耐震シェルター設置に要した費用が分かる明細書 ３． 設置前、設置中及び設置完了後の写真 ４． 耐震シェルターの出荷証明書 ㊞ 様式第10号 平成 年 月 日 泉南市木造住宅耐震シェルター設置費補助金交付請求書 泉 南 市 長 様 申請者 住 所 （補助決定者） 氏 名 ㊞ 電話番号 平成 年 月 日付、泉南市指令都第 号で交付額の確定のあった標記補助金につ い て 、 泉 南 市 木 造 住 宅 耐 震 シ ェ ル タ ー 設 置 費 補 助 金 要 綱 第 14 条 の 規 定 に よ り 下 記 のとおり請求します。 記 請求金額 金 円 ※ 添付書類 １． 耐震シェルター設置に要した費用の支払いに係る領収書 同 意 書 泉南市長 様 私は、 （住所） （氏名） が、 下記の建築物について、次の行為を行うことに同意します。 □ 耐震診断に係る一切の行為 □ 耐震改修設計に係る一切の行為 □ 耐震改修工事に係る一切の行為 □ 耐震シェルター設置に係る一切の行為 記 対象建築物所在地 泉南市 平成 年 月 日 同意者 住所 氏名 電話 ㊞
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