←該当に○を付けて 下さい。 活動開始：平成２７年 ４月 申込日：平成 年 月 日 ※各サポーター・ママ同士の連絡に使用します。記載情報は各自の許容範囲内で記入ください。 （ふりがな） 氏 名 （姓） ざいだん 財 （名） 団 いくこ 育 在 住 市町名 子 金沢 市・町 鞍月東 育 【連絡手段】 ＴＥＬ （０７６）２５５ －１５４３ 携帯 （０９０）４１ ５２－４１５２ 児 TEL・FAX FAX （０７６）２５５ －１５４４ 携帯・ﾒｰﾙ E-Mail ｉｎｆｏ ＠ ｉ－ｏｙａｃｏｍｉ．ｎｅｔ サ ポ 活動依頼の連絡について 活動時、荷物の搬出のために 派遣調整連絡 荷物搬出に □ 2、3 日まえで OK □自家用車を使用できる ー に関する事項 関する事項 □１週間まえなら OK □ 〃 使用できない タ １育児教室 ２小児科 ３サークル ４イベント ５おはなし ６ミルク ７リサイクル ８交流授業 ー 希望する活動 ※サポーターは 1～8、保育ママは 3～8 が対象です。 ・ 保 連絡可能時間 １９ ： ３０ 頃 ※やむを得ず上記の時間以外にも連絡を入れる場合がありますのでご了解ください。 育 ■午前（９：００～１２：００）■午後（１２：００～１７：００）■夜（１７：００～２２：００）を基準に記入してください。 ※上記の午前９：００には、派遣場所へ到着して活動（準備作業含む）が開始できる時間を指します。 マ 月曜 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） マ 共 有 情 報 火曜 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 土曜 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 日曜 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 祝日 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 週 水曜 間 曜 木曜 予 定 日 金曜 等 ※財団事務局管理情報（個人情報につき取り扱い注意） 生年月日 住 所 （連絡先） おやこみ保育園（臨時） 勤務先名称 務 局 管 理 職 歴 TEL( ４７ 歳 ０９０－４１５２－４１５２ （緊急連絡先 ０７６ ) ２５５ － １５４３ タイトルを「一斉送信アドレス」として、お名前を添えて次のアドレスまで空メールを送信 してください。（自動登録します。） → [email protected] メールアドレス 公機関が認定 団 する資格 事 平成１ ７年度登録 昭和・平成 ４１ 年 ５ 月 ２２ 日 年齢 〒 ９２０ － ８２０１ 金沢市 市・町 鞍月東２－１ （一斉連絡送信用） 財 登録初年度 資 格 取得年月日 証書番号 保育士資格 平成 ２ 年 ９ 月 ９ 日 い子支１２３４５６７８９ 昭和 ６０ 年 ４ 月 １ 日 平成 ２０ 年 ４ 月 １ 日 資 格 取得年月日 証書番号 年 月 日 株式会社べんりだね（～平成３年３月） おやこみ保育園（～現在） 財団での役歴 前年度 活動参加歴 （○or 回数記入） ［総会定例会］ 出席 ・ 欠席 ［研 修 会］ ［Ｒ ｼ ｮ ｯ ﾌ ﾟ］ 回 ［育 児 教 室］ ［お は 広 場］ 回 【ミ ル ク カ ー】 回 回 回 ［遊 具 清 掃］ ［育 児 ｻ ｰ ｸ ﾙ］ ［ｲﾍﾞﾝﾄ保 育］ 回 回 回/内リーダー 回 情 報 謝金振込先 （本人名義のみ） 銀行名 口座種類・番号 （いずれかに○印） 参考 質問 北國銀行 1 普通 支店名 2 当座 １ Ｑ１ あなたはパソコン（Excel、Word）を扱えますか １はい Ｑ２ 登録を申し込んだ理由について、簡単にお聞かせ下さい。 県庁 ２ ２ほどほどに ３ ４ ３いいえ 自分が子育て真っ最中のとき、ボランティアのみなさんに何かと助けてもらった。 生活に余裕が出てきた今、その恩返しの意味でも、現在困っている方のお手伝いを してあげたいと思い申し込みました。 注１）謝金振込先には本人名義のものを記入ください。 注２）銀行は北國銀行でお願いします。 ５ 支店 ６ ７ ←該当に○を付けて 下さい。 活動開始：平成２７年 ４月 申込日：平成２７年 ４ 月 １ 日 ※各サポーター・ママ同士の連絡に使用します。記載情報は各自の許容範囲内で記入ください。 （ふりがな） 氏 名 （姓） ざいだん 財 （名） 団 やすこ 在 住 市町名 やす子 金沢 市・町 鞍月東 育 【連絡手段】 ＴＥＬ （０７６）２５５－１５４３ 携帯 （０９０）４１５２－４１５２ 児 TEL・FAX FAX （０７６）２５５－１５４４ 携帯・ﾒｰﾙ E-Mail ｉｎｆｏ ＠ ｉ－ｏｙａｃｏｍｉ．ｎｅｔ サ ポ 活動依頼の連絡について 活動時、荷物の搬出のために 派遣調整連絡 荷物搬出に ■ 2、3 日まえで OK ■自家用車を使用できる ー に関する事項 関する事項 □１週間まえなら OK □ 〃 使用できない タ １育児教室 ２小児科 ３サークル ４イベント ５おはなし ６ミルク ７リサイクル ８交流授業 ー 希望する活動 ※サポーターは 1～8、保育ママは 3～8 が対象です。 ・ 保 連絡可能時間 １９ ： ３０ 頃 ※やむを得ず上記の時間以外にも連絡を入れる場合がありますのでご了解ください。 育 ■午前（９：００～１２：００）■午後（１２：００～１７：００）■夜（１７：００～２２：００）を基準に記入してください。 ※上記の午前９：００には、派遣場所へ到着して活動（準備作業含む）が開始できる時間を指します。 マ 月曜 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） マ 共 有 情 報 火曜 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 土曜 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 日曜 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 祝日 朝（１０：００～１２：００） ・ 昼（ １４：００～１６：００） ・ 夜（ ： ～ ： ） 週 水曜 間 曜 木曜 予 定 日 金曜 等 ※財団事務局管理情報（個人情報につき取り扱い注意） 生年月日 住 所 （連絡先） おやこみ保育園（臨時） 勤務先名称 務 局 管 理 職 歴 財団での役歴 前年度 活動参加歴 （○or 回数記入） TEL( ４８ 歳 ０９０－８０９７－２９９６ （緊急連絡先 ０７６ ) ２５５ － １５４３ タイトルを「一斉送信アドレス」として、お名前を添えて次のアドレスまで空メールを送信 してください。（自動登録します。） → [email protected] メールアドレス 公機関が認定 団 する資格 事 平成１７年度登録 昭和・平成 ４１ 年 ５ 月 ２２ 日 年齢 〒 ９２０ － ８２０１ 金沢市 市・町 鞍月東２－１ （一斉連絡送信用） 財 登録初年度 資 格 取得年月日 証書番号 保育士資格 平成 ２ 年 ９ 月 ９ 日 い子支１２３４５６７８９ 資 格 取得年月日 証書番号 昭和 ６０ 年 ４ 月 １ 日 株式会社べんりだね（～平成３年３月） 平成 ２０ 年 ４ 月 １ 日 おやこみ保育園（～現在） イベント保育調整役（ H18・H20・H23 ） ［総会定例会］ 出席 ・ 欠席 ［研 修 会］ ［Ｒ ｼ ｮ ｯ ﾌ ﾟ］ ０ 回 ［育 児 教 室］ ［お は 広 場］ １ 回 【ミ ル ク カ ー】 年 月 日 サークル部会長（ H17・H19 ） ２ 回 ０ 回 ０ 回 ［遊 具 清 掃］ ［育 児 ｻ ｰ ｸ ﾙ］ ［ｲﾍﾞﾝﾄ保 育］ ２ 回 ５ 回 １ 回/内リーダー ０ 回 情 報 謝金振込先 （本人名義のみ） 銀行名 口座種類・番号 （いずれかに○印） 参考 質問 北國銀行 1 普通 支店名 2 当座 １ Ｑ１ あなたはパソコン（Excel、Word）を扱えますか １はい Ｑ２ 登録を申し込んだ理由について、簡単にお聞かせ下さい。 県庁 ２ ２ほどほどに ３ ４ ３いいえ 自分が子育て真っ最中のとき、ボランティアのみなさんに何かと助けてもらった。 生活に余裕が出てきた今、その恩返しの意味でも、現在困っている方のお手伝いを してあげたいと思い申し込みました。 注１）謝金振込先には本人名義のものを記入ください。 注２）銀行は北國銀行でお願いします。 ５ 支店 ６ ７
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