ＦＡＸ 送信状 みよの台薬局 （お届け依頼） 在宅部 御中 FAX：03-3916-3802 お届け依頼の際は以下のものの FAX をお願いいたします。 新規 ・ 月1回 月 2 回目以降 → FAX 送信状 処方せん 診療情報提供書(訪問服薬指導必要な方のみ) FAX 送信状(本紙) 処方せん → 患者氏名： 様 ① お薬のお届けは、基本的に翌日以降となります。 ② 特にお薬のお届け希望日(時間帯)の指示がある場合はご記入ください。 希望日(時間帯) 【チェック項目】※当てはまる方に■をつけてください。 1 新規 継続（ １回目 ２回目 ） 2 一包化の必要 あり なし 3 訪問服薬指導 必要 お届けのみ 4 介 護 認 定 受けている 受けていない 申請中 5 6 7 8 9 お薬のお届け先 患者様宅住所 患者様宅 クリニック その他( ) 〒 連絡先 処方せんの受け渡し場所 患者様宅 クリニック 在宅医療部に郵送 診療情報提供書の受け渡しの希望について FAX FAX 後月末にまとめて原本郵送 訪問時の注意点 対応店舗に郵送 月末原本郵送のみ ※保管場所が狭い為、輸液の配達は 3～4 本ずつでお願いいたします。 ※新規の患者様に関しては処方内容を確認後、対応店を決定いたします。 ※診療情報提供書は FAX を送っていただければ現在原本の郵送は必要なくなっています。ケアマネージャ ー宛に作成した、診療情報提供書と同一のものを FAX いただいても結構です。 送付枚数 枚
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