突合点検調整額通知票等に係る 帳票サイズの変更等 【 薬局用 】 平成27年 4月 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 【 目次 】 1 突合点検調整額連絡票（薬局）（機械様式第120号の4）及び ・・・・・・ 突合点検調整額連絡票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の4） Ｐ１ ２ 突合点検調整額連絡票（薬局）（機械様式第120号の6）及び ・・・・・・ 突合点検調整額連絡票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の6） Ｐ２ ３ 突合点検調整額通知票（薬局）（機械様式第120号の7）及び ・・・・・・ 突合点検調整額通知票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の7） Ｐ３ ４ 再審査等支払調整額通知票（機械様式第101号） ・・・・・・ Ｐ４ ５ 突合再審査調整額通知票（機械様式第120号の2） ・・・・・・ Ｐ５ ６ 返戻内訳書（機械様式第20号の2） ・・・・・・ Ｐ６ １．突合点検調整額連絡票（薬局）（機械様式第120号の4）及び 突合点検調整額連絡票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の4） 現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、薬局単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。 現行 (H27.3月送付（1月調剤）分まで) サイズ：A5（148×210） 突合再審査の場合に【再審査】と 印字されます。 ４ １２，３４５６，７ 支払基金薬局 御中 ０６-１３-００００ ２ ○○．○○ －△△△ －△△ ０１-０１２３４ 東京都港区新橋１丁目２３－４５６ 基金病院 ２１ A －△△ ○○錠10ｍｇ ３錠 → ０錠 △△×△△→△△×△△ レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。 変更後 (H27.4月送付（2月調剤）分から) サイズ：A4（210×297） （ 機 械 様 式 第 １ ２ ０号 の ４ ） 突合点検調整額連絡票（薬局） 薬局コード ： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 薬局名 ： 支払基金薬局 【再審査】 突合再審査の場合に【再審査】と 印字されます。 ページ １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： 4 下記の突合点検等に係る減点内容について、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療分において、減点分に係る費用を処方せんを交付した保険医療機関から調整しましたことを連絡いたします。 保険者番号 患者氏名 診 療 年 月 （継承前） 区分 生年月日 整理番号 受給者番号 主保険者 2609 0613**** 基金 調整金額 調整支給額 日数 点数 基準額 一部負担金 標準負担額 太郎 回数 増減点 増減点内容 (番 号 )､項 目､事 由 -2,100 【医療機関コード】７８−５４３２ 1 S55. 9.20 本 外 備 考 Ｋ 【所在地】○○○ 123456789 -300 【名 ------------- 称 】 ○ ○ ○ 病院 ------------------------------------------------------------- -300 21 Ａ ○○錠 2錠 30×10 → 0 薬局単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。 平成２７年４月送付分（２月調剤分）から送付します。 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609 0613**** 基金 ----------------- ------------- -1,764 花子 ------------------------------------------------------------【医療機関コード】１２−５４３２ 1 S60. 8.16 本 外 【所在地】○○○ 9876543210 -252 【名 ------------- 称 】 ○ ○ ○ 病院 ------------------------------------------------------------- -252 21 合計調整金額 件数 2 -3,864 合計調整支給金額 0 Ａ ○○錠 4錠 12×21 → 0 備 考 欄 の 英 数 字 は 以 下の と お り で す 。 １ ： 保 険 者 「 ４ ２ − １ ３ − ６ ０ １ ０ は 、 ７ ０ 歳 代 前 半の 被 保 険 者 等に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。 Ｋ ： 紙 レ セ プ ト に よ り 再 審 査 請 求さ れ た もの で す 。 -1- -Ｋ ２．突合点検調整額連絡票（薬局）（機械様式第120号の6）及び 突合点検調整額連絡票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の6） 現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、薬局単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。 現行 (H27.3月送付（1月調剤）分まで) サイズ：A5（148×210） 突合再審査の場合に【再審査】と 印字されます。 ４ １２，３４５６，７ 支払基金薬局 御中 ０６-１３-００００ ２ ○○．○○ －△△△ －△△ ０１-０１２３４ 東京都港区新橋１丁目２３－４５６ 基金病院 ２１ A －△△ ○○錠10ｍｇ ３錠 → ０錠 △△×△△→△△×△△ レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。 変更後 (H27.4月送付（2月調剤）分から) サイズ：A4（210×297） （機械様式第１２０号の６） 突合点検調整額連絡票（薬局） 薬局コード ： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 薬局名 ： 支払基金薬局 【再審査】 突合再審査の場合に【再審査】と 印字されます。 ページ １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： 4 下記の突合点検等に係る減点内容について、処方せん（写）を確認した結果、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療分において、減点分に係る費用を処方せんを交付した保険医療機関から調整しましたことを連絡いたします。 保険者番号 患者氏名 診 療 年 月 （継承前） 区分 生年月日 整理番号 受給者番号 主保険者 2609 0613**** 基金 調整金額 調整支給額 日数 点数 基準額 一部負担金 標準負担額 太郎 回数 増減点 増減点内容 (番 号 )､項 目､事 由 -2,100 【医療機関コード】７８−５４３２ 1 S55. 9.20 本 外 備 考 Ｋ 【所在地】○○○ 123456789 -300 【名 ------------- 称 】 ○ ○ ○ 病院 ------------------------------------------------------------- -300 21 Ａ ○○錠 2錠 30×10 → 0 薬局単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。 平成２７年４月送付分（２月調剤分）から送付します。 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609 0613**** 基金 ----------------- ------------- -1,764 花子 【医療機関コード】１２−５４３２ 1 S60. 8.16 本 外 ------------------------------------------------------------【所在地】○○○ 9876543210 -252 【名 ------------- 称 】 ○ ○ ○ 病院 ------------------------------------------------------------- -252 21 合計調整金額 件数 2 -3,864 合計調整支給金額 0 Ａ ○○錠 4錠 12×21 → 0 備考欄の英数字は以下のとおりです。 １ ： 保 険 者 「 ４ ２ − １ ３ − ６ ０ １ ０ は 、 ７ ０ 歳 代 前 半の 被 保 険 者 等 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。 Ｋ ： 紙 レ セ プ ト に よ り 再 審 査 請 求 さ れ た もの で す 。 -2- -Ｋ ３．突合点検調整額通知票（薬局）（機械様式第120号の7）及び 突合点検調整額通知票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の7） 現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、薬局単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。 現行 (H27.3月送付（1月調剤）分まで) サイズ：A5（148×210） 突合再審査の場合に【再審査】と 印字されます。 ４ １２，３４５６，７ 支払基金薬局 御中 ０６-１３-００００ ２ ○○．○○ －△△△ －△△ ０１-０１２３４ 東京都港区新橋１丁目２３－４５６ 基金病院 ２１ A －△△ ○○錠10ｍｇ ３錠 → ０錠 △△×△△→△△×△△ レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。 変更後 (H27.4月送付（2月調剤）分から) サイズ：A4（210×297） （ 機 械 様 式 第 １ ２ ０号 の ７ ） 突合点検調整額通知票（薬局） 薬局コード ： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 薬局名 ： 支払基金薬局 【再審査】 突合再審査の場合に【再審査】と 印字されます。 ページ １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： 4 下記の突合点検等に係る減点内容について、処方せん（写）を確認した結果、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月調剤分において、減点分に係る費用を貴保険薬局から調整しましたので通知いたします。 保険者番号 患者氏名 診 療 年 月 （継承前） 区分 生年月日 整理番号 受給者番号 主保険者 2609 0613**** 基金 調整金額 調整支給額 日数 点数 基準額 一部負担金 標準負担額 太郎 回数 増減点 増減点内容 (番 号 )､項 目､事 由 -2,100 【医療機関コード】７８−５４３２ 1 S55. 9.20 本 外 備 考 Ｋ 【所在地】○○○ 123456789 -300 【名 ------------- 称 】 ○ ○ ○ 病院 ------------------------------------------------------------- -300 21 Ａ ○○錠 2錠 30×10 → 0 薬局単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。 平成２７年４月送付分（２月調剤分）から送付します。 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609 0613**** 基金 ----------------- ------------- -1,764 花子 【医療機関コード】１２−５４３２ 1 S60. 8.16 本 外 ------------------------------------------------------------【所在地】○○○ 9876543210 -252 【名 ------------- 称 】 ○ ○ ○ 病院 ------------------------------------------------------------- -252 21 合計調整金額 件数 2 -3,864 合計調整支給金額 0 Ａ ○○錠 4錠 12×21 → 0 備 考 欄 の 英 数 字 は 以 下の と お り で す 。 １ ： 保 険 者 「 ４ ２ − １ ３ − ６ ０ １ ０ は 、 ７ ０ 歳 代 前 半の 被 保 険 者 等に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。 Ｋ ： 紙 レ セ プ ト に よ り 再 審 査 請 求さ れ た もの で す 。 -3- -Ｋ ４．再審査等支払調整額通知票（機械様式第101号） 現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、薬局単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。 現行 (H27.3月送付（1月調剤）分まで) サイズ：A5（148×210） 再審査等支払調整額通知票 医療機関等コード 医療機関等名 点数表 １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 支払基金薬局 ４ 診療科 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬支 払基 金○ ○○ 支部 平成 ○○ 年 ○○ 月 診 療 分 に お い て 、 下 記 の と お り 再 審 査 等 に 係 る 調 整 を し ま し た の で 通 知 い た し ま す 。 調整金額 保険者 0 6 - 1 3 - * * * * 区分 本外 診療年月 基 金 患者氏名 事 由 及 び 箇 所 番号 項目 事由 ２ １ ○○ .○○ 件数 日数 （回数） 点数 - 1 , 050 療養費 一部負担金 - 150 食事・生活 太 郎 請求理由 ： 増減点 増減点内容 - 150 Ｂ 診療内容に関す るもの ６ ０ ○○錠 2錠 30×10 → 15×10 レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。 保 険 者 「 42 -1 3-6 01 0 整理番号 ： - 」 は 、 ７ ０ 歳 代 前 半 の 被 保 険 者 等 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。 - - - - - X X ( - ) Z ZZZ ZZ （ ／ ） 変更後 (H27.4月送付（2月調剤）分から) サイズ：A4（210×297） （機械様式第１０１号） 再審査等支払調整額通知票（補正・査定分） 医療機関等コード： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 医療機関等名 ： 支払基金薬局 ページ １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： 4 診療科： 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療分において、下記のとおり再審査等に係る調整をしましたので通知いたします。 保険者番号 患者氏名 診 療 年 月 （継承前） 区分 生年月日 整理番号 受給者番号 主保険者 2609 0613**** 本 外 基金 調整金額 調整支給額 日数 点数 基準額 一部負担金 標準負担額 太郎 回数 増減点 増減点内容 (番 号 )､項 目 ､事 由 【請求理由】６０ -1,050 S55. 9.20 ------------150 -150 21 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2610 0613**** -700 基金 花子 ----------------- Ｂ ------------- ------------------------------------------------------------○○錠 2錠 30×10 → 15×10 ------------------------------------------------------------【請求理由】６０ S60. 8.16 -------------100 21 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------- ----------------- Ｂ ------------- ------------------------------------------------------------○○錠 2錠 20×10 → 10×10 ------------------------------------------------------------- 薬局単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。 平成２７年４月送付分（２月調剤分）から送付します。 2 -Ｋ 診療内容に関するもの -100 9876543210 件数 Ｋ 診療内容に関するもの 123456789 本 外 備 考 合計調整金額 合計調整支給金額 1,750 0 備考欄の英数字は以下のとおりです。 １ ： 保 険 者 「 ４ ２ − １ ３ − ６ ０ １ ０ は 、 ７ ０ 歳 代 前 半の 被 保 険 者 等 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。 ２：返還金控除分を表示しています。 Ｋ ： 紙 レ セ プ ト に よ り 再 審 査 請 求 さ れ た もの で す 。 -4- -- ５．突合再審査調整額通知票（機械様式第120号の2） 現在のレセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判から、薬局単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。 現行 (H27.3月送付（1月調剤）分まで) サイズ：A5（148×210） ４ １２，３４５６，７ 支払基金薬局 御中 ０６-１３-００００ ２ ○○．○○ －△△△ －△ －△△ レセプト単位に作成するＡ５（単票形式）判の帳票です。 変更後 (H27.4月送付（2月調剤）分から) サイズ：A4（210×297） （機械様式第１２０号の２） ページ 突合再審査調整額通知票（返戻分） 医療機関コード： １ ２ − ３ ４ ５ ６ ７ 医療機関名 ： 支払基金薬局 １ 御中 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基金 ○○○ 支部 点数表： 4 診療科： 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月処理分において、保険者の申し出により突合点検による再審査を行った結果、 平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月診療（調剤）分において調整しましたので通知いたします。 保険者番号 患者氏名 診 療 年 月 （継承前） 区分 生年月日 整理番号 受給者番号 主保険者 2609 0613**** 本 外 基金 調整金額 調整支給額 日数 点数 基準額 一部負担金 標準負担額 太郎 回数 -2,100 S55. 9.20 -1 123456789 -300 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------2609 0613**** 基金 【請求理由】００ ----------------- -1,764 花子 S60. 8.16 本 外 請求理由 突合再審査 ---------------------------------------------------------------------------【請求理由】００ 突合再審査 ----------------- ---------------------------------------------------------------------------- 薬局単位に作成するＡ４（連記形式）判に変更します。 平成２７年４月送付分（２月調剤分）から送付します。 2 -3,864 -Ｋ -252 ------ ---------- ---------------------------- ---- ------------- 合計調整金額 Ｋ -1 9876543210 件数 備 考 合計調整支給金額 0 備考欄の英数字は以下のとおりです。 １ ： 保 険 者 「 ４ ２ − １ ３ − ６ ０ １ ０ は 、 ７ ０ 歳 代 前 半の 被 保 険 者 等 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。 Ｋ ： 紙 レ セ プ ト に よ り 再 審 査 請 求 さ れ た もの で す 。 -5- -- ６．返戻内訳書（機械様式第20号の2） 現在使用していない「薬剤一部負担金」欄を削除します。 現行 (H27.3月送付（1月調剤）分まで) サイズ：A4（210×297） ２ 月 分 返 戻 内 訳 書 薬局コード ： １２，３４５６，７ ページ １ 保険薬局名 ： 支払基金薬局 資格 調 剤 返戻 年 月 受 付 番 号 保 険者 番 号等 区 分 社会保険診療報酬支払基金○○○支部 給付 区分 氏 名 受付 回数 請求 点数 薬 剤 一部 負担 金 一部 負担 金 額 患 者負 担金 額（ 公費 分） 事 由 2703-56,789,243 0613**** 本・ 外 基 金 一 郎 3 1,300 5116 特 記事 項の 不備 で す。 2703-56,789,012 0613**** 本・ 外 基 金 太 郎 14 50,013 5116 特 記事 項の 不備 で す。 2703-56,789,123 0613**** 家・ 外 基 金 花 子 10 23,456 5116 特 記事 項の 不備 で す。 長 「薬剤一部負担金」欄を削除します。 変更後 (H27.4月送付（2月調剤）分から) サイズ：A4（210×297） （機械様式第２０号の２） ２ 月 分 返 戻 内 訳 書 薬局コード ： １２，３４５６，７ 保険薬局名 ： 支払基金薬局 御中 資格 調剤 返戻 年月 受 付 番 号 保 険 者番 号 等 区 分 給付 区分 ページ １ 社会保険診療報酬支払基金○○○支部 氏 名 受付 回数 請求点数 一 部 負担 金 額 患 者 負 担金 額 （ 公 費 分） 2703-56,789,243 0613**** 本・外 基 金 一 郎 3 1,300 5116 特 記 事 項 の不 備 で す 。 2703-56,789,012 0613**** 本・外 基 金 太 郎 14 50,013 5116 特 記 事 項 の不 備 で す 。 2703-56,789,123 0613**** 家・外 基 金 花 子 10 23,456 5116 特 記 事 項 の不 備 で す 。 長 -6- 事 由
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