自動車臨時運行許可申請書（兼台帳） 豊田市長 様 住 下記のとおり臨時運行がしたいので申請します。 マツダ レクサス 三菱 形 ニッサン 乗用車 スバル ２輪（側２以外） その他 （ 日 ） 印 ○ ） ― □ 下記の者に自動車臨時運行許可の申請及び受領を委任します。 代理人氏名 （担当者） （自動車検査証・自動車損害賠償責任保険証明書等） 注意 裏面の注意事項を読んでから記入してください。 車 名 ホンダ 月 バス 届こ 出 中の 所 電話番号 （ 者 提示書類 トヨタ 年 氏名又は名称 請 印 ダイハツ 平 成 申 契 スズキ 申請年月日 状 運 行 の 目 的 トラック 新規検査 継続検査 試運転 側２（側車付二輪車） 新規登録 変更登録 整備 特殊（ ） その他（ ㊞ ） 特殊は、車検証等に記載の車体の形状を記載 車 台 番 号 字字字 削加訂 除入正 のための回送 運 行 の 期 間 平 成 発地名 （記入例： 豊田市西町 年 月 経過地名（詳しく記入する。） → 国道１５３号 → 国道１９号 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で 着地名 → 名古屋市中川区北江町） 決定者 運 行 の 経 路 保険会社名 受付 検 討 者 作成・レジ 保険証明書番号 保険等の加入状況 保険の期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 午前１２時 まで 以下の欄は記入しないでください。 起案責任者 許 可 年 月 日 許 可 番 号 許 可 番 号 標 の 番 号 三河 本 人 確 認 確認書類（免/保/在/社/他 № ） 目検 － 豊田 許可証・許可番号標 返 納 確 認 日 未 返 納 注意事項 １ 申請書を記入する際は、次に掲げる事項を注意してください。 （１）車名の欄は、自動車検査証を確認し、該当するものを○で囲んでください。 （２）形状の欄は、用途又は外形上の区分により該当するものを○で囲んでください。特殊用途車及び特殊車は、それぞれの用途名（自動車検査証、登録識別情報等 通知書などの車体の形状欄に記載されている形状）を記入してください。 （３）運行の目的の欄は、該当するものを○で囲んでください。その他の場合は、具体的に記入してください。 （４）車台番号の欄は、自動車検査証のとおり記入してください。 （５）運行期間の欄は、実際に自動車を運行する期間を記入してください。運行する期間は、必要最小限の期間としてください。変更登録は１日間、検査・登録は２ 日間、その他の場合は最長５日間が原則です。 （６）運行の経路の欄は、市内程度の近距離の場合は発地名及び着地名を、長距離の場合は主な通過地名も詳しく記入してください。経路は最短のものとしてくださ い。 （７） 保険等の加入状況の欄は、自動車損害賠償責任保険証明書又は自動車損害賠償責任共済証明書のとおり記入してください。 ２ 申請者の印は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める印鑑で押印してください。 （１）個人が申請する場合 個人の印鑑 （２）事業者（法人その他の団体）が申請する場合 代表者印（代表者印がない場合は、会社印及び代表者の個人の印鑑） （３）事業者（個人事業者）が申請する場合 個人の印鑑 ３ 申請時に、次に掲げる書類の原本を提示してください。 （１）自動車の同一性を確認できる書類として、次に掲げる書類のいずれか一つ ア 自動車検査証 イ 登録識別情報等通知書又は抹消登録証明書 ウ 自動車通関証明書 エ 自動車検査証返納証明書 オ 完成検査証明書・譲渡証明書 カ 自動車製作証明書・譲渡証明書 キ その他自動車の同一性を確認できる書類（例：登録事項等証明書等） （２）自動車損害賠償責任保険証明書又は自動車損害賠償責任共済証明書 （３）申請者（代理人を含む。）の本人確認ができる書類（例：運転免許証、在留カード等）
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