（記入例）第１号様式（第７条関係）平成２７年度上越市放課後児童クラブ利用承認申請書平成 ○○年 ○○月 ○○日（宛先）上越市教育委員会〒申請者(保護者) 住所氏名電話番号９４２−８５６３上越市下門前１７７０番地上越一郎０２５−５４５−９２４４次のとおり上越市放課後児童クラブの利用の承認を申請します。利用を希望するクラブの名称児住所童上越市ふりがな ○○○○ 下門前 1770 番地じょうえつ上氏名緊急連絡先名上住所氏名上住所上越市学校・学年 ○○○ 太越花生年月日郎子平成下門前５９３番地児童との続柄緊急連絡先は必ず２ヶ所記入する越一（連絡がとれる場所）郎電話番号 ○○○番地児童との続柄利用の方法 ■通年の利用（平成２７年４月１日から □春休み期間の利用（平成年月日から ←□の中にチェックを入れる □夏休み期間の利用（平成年月日から □冬休み期間の利用（平成年月日から □緊急一時的な利用（利用日：利用の曜日 ■月・ ■火・ ■水・ ■木・ ■金・ ■土時平日：土曜、学校休業日等：間迎えに来る保護者氏児童の兄弟姉妹の利用名上越 □有２学年放課後 8 時 00 分花子からから年 ○○月 ○○日 ○○○−○○○○−○○○○ 上越市就労のため用 ○○ 電話番号利用しようとする理由利小学校たろう越氏放課後児童クラブ母（携帯） ○○○−○○○○（内線○○○）父（職場 ○○○課））））））、 18 時 18 時 □不定期で週日 30 分まで 30 分まで児童との続柄母 ■無家族の勤務状況（同居の家族全員について記入すること）児童との続柄氏名年齢勤務先・就労状況又は保育を必要とする状況勤務時間休日父上越一郎 34 株式会社○○○ 8：00∼19：00 日曜、祝日母上越花子 34 有限会社○○○ 8：20∼18：10 日曜、祝日本人上越太郎 8 ○○○小学校２年承諾書放課後児童クラブの利用に当たって、以下について承諾します。 ①児童クラブの利用申込みに当たり、利用児童及び世帯員の住民基本台帳の内容等必要な公簿を照会されること。 ②児童クラブでの受け入れ体制を整え適切な指導を行うため、利用児童について、特別な配慮が必要であるかなどの生活状況等を保育園、幼稚園、小学校等各関係機関へ照会すること。平成申請者住所上越市 (保護者) 氏名上 ○○年 ○月 ○日下門前１７７０番地越一郎印押印がない場合受付できません。 ※受付担当者記入欄記入事項の確認 □ 記入漏れはない。（裏面を含む） □ 家族状況は詳しく記入されている。 □ 無職の場合、その理由を確認した。 □ 就労証明書等は全員分添付されている。面接した相手方（児童との続柄）面接日平成年月日父母（その他）所属（面接者氏名）学校教育課（総合事務所出張所）クラブ