第 1 号様式(第 7 条関係) 学校体育施設開放利用許可申請書平成年月日（宛先）上越市教育委員会団体名：〒－所在地：上越市代表者名：電話番号：拠点中学校区：中学校次のとおり学校の体育施設の利用を申請します。利用目的利及用び目種種目・青少年育成の活動的・町内会の活動目・ＰＴＡ活動・同好会、愛好者の活動・その他（）第 1 希望第 2 希望第 3 希望利用学校名学校利及用び施設設備 □体育館（□全面 □グラウンド（□全面年第利用期学校間 1 月希毎週 □半面） □半面）日から望曜日学校第年 2 希毎週月望曜日午前・午後時分から午前・午後時分まで第日まで 3 毎週希望曜日利用予定人員利用責任者人氏名電話番号 (昼) (夜) （上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） ⑴ 施設を暴力団の活動に使用しません。 ⑵ 施設の使用により暴力団に対し利益を供与することはありません。 ⑶ ⑴又は⑵に反する場合は、この申請を却下され、施設の使用の許可を取り消され、又は施設の使用を中止されることを承諾します。 □ 上記について誓約します。（□にレ点を記入してください。）記入例第 1 号様式(第 7 条関係) 学校体育施設開放利用許可申請書平成年月日（宛先）上越市教育委員会団体名： ○ △ 少年クラブ〒000-0000 減免登録申請に記載した拠点所在地：上越市○○町○丁目○番○号中学校区を記入してください。代表者名：学校太郎電話番号： 000-0000 拠点中学校区： ○○ 中学校次のとおり学校の体育施設の利用を申請します。利用調整に必要となる場合が種利用目的利及用び目種・青少年育成の活動的・町内会の活動目・ＰＴＡ活動・同好会、愛好者の活動・その他（）第 1 希あるため、第３希望まで必ず記目入してください。バレーボール望第 2 希望第 3 希望利用学校名 ○○小学校 ■体育館利用施設 □グラウンド及び設備利用調整に必要となる場合があ 26 年るため、第３希望まで必ず記入し第 1 希てください。利用期間毎週 △△小学校（□全面（□全面 ■半面） □半面） 4 月 1 日から望水曜日第毎週 ××小学校 27 年 3 月 31 日まで 2 希望木曜日第希毎週午前・午後 7 時 00 分から午前・午後 9 時 00 分まで氏名学校太郎電話番号 (昼)0000000-0000 望火曜日 ※連絡がとれる番号（携帯など）を記入してください。 15 利用予定人員利用責任者 3 人 (夜)000000-0000 ※ 施設（学校）単位、曜日単位で記入してください。複数の施設の利用を希望される場合や、複数の曜日に利用を希望される場合は、それぞれにつき、申請書を提出してください。（例：週 2 回の利用を希望される場合は、2 枚の申請書の提出が必要です） ※ 申請書が足りない場合は、適宜用紙をコピーしてください。