平成29年度施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書兼施設入所申込書平成年月日保護者氏名㊞ ( 年月日生）大津町長様 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 障害者・療育手帳氏名生年月日性別の有無申請に係る小学校就学前（ふりがな）子ども平成年月日男・女有・無保護者住所・連絡先住所大津町連絡先（父）（母）（自宅）認定者番号保育の希望の有無（※） ※ ※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。有：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ） ※ 「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。 ※ 「有」を○で囲んだ場合は①∼④に、「無」を○で囲んだ場合は①、②及び④に必要事項を記入して下さい。 ① 世帯の状況（同居している人すべてご記入ください。）※単身赴任等で別居中の方は“別居”と記載し、併せて現住所をお書き下さい。区分子どもとの続柄氏名（ふりがな）父母子どもの世帯員生活保護の適用の有無生年月日性別職業又は学校名等 S 年月日男 H S 年月日女 H S 年月日男・女 H S 年月日男・女 H S 年月日男・女 H S 年月日男・女 H S 年月日男・女 H 適用無し・適用有り（平成前年度分（当年度分）マイナンバー市町村民税必ずご記入下さい課税の有無備考有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無年月日保護開始） ② 利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用希望期間平成年月日から平成年月日施設（事業者）名・希望理由利用を希望する施設（事業者）名希望保育所等に入所できなかった場合の利用調整（該当する番号に○）第1希望（理由）第2希望（理由）第3希望（理由）空きがあれば第1希望から第3希望以外の保育所でも入所を 1. 希望する ( 1-1. 小規模保育所、分園等を含む 1-2. 含まない ) 2. 希望しない兄弟姉妹の申込： 1. 全員が入所できるまで待つ 2. 一人でも入所させたい大津町役場子育て支援課備考 ③ 保育の利用を必要とする理由等続柄保育の利用を必要とする理由 □就労 □就学 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □その他（）父（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）） □就労 □就学 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □妊娠・出産（母子手帳のコピーをつけてください） □その他（）母（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）） □ ひとり親家庭・ □ 在宅障害児（者）がいる世帯・ □ 生活保護世帯家庭の状況希望する利用時間備考必要とする理由（手帳のコピーをつけてください）利用曜日利用時間 ※24時間単位で記入月・火・水・木・金・土時から時まで □標準時間（11時間）保育希望 □短時間（8時間）保育希望（大津町内の保育園：8時から16時） ④ 情報等の提供に当たっての署名欄市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。保護者氏名㊞ ※ 世帯員の居住地について前年、当年の1月１日時点の居住地が大津町ではない世帯員の有無（ □有・ □無）（対象となる世帯員の氏名・当時の居住地） ※ 新年度４月利用申請の場合は、支給認定事務が集中し審査等に日時を要するため、一次利用申請締切日までに提出された支給認定申請については、2月末から3月上旬頃に認定します。 * 市町村記載欄受付年月日認定の可否可・否（否とする理由）支給（入所）の可否可・否（否とする理由）平成年月日認定認定者番号 □施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型支給（利用）期間認定区分等 □1号 □2号 □3号（ □標 □短）入所施設（事業者）名 □認定こども園 □幼稚園 □保育所 □地域型（□小 □家 □居 □事）自平成年月日至平成年月日備考 * 施設記載欄（施設 (事業者）を経由して市町村に提出する場合）受付年月日施設 (事業者）名担当者氏名利用契約（内定）の有無平成年月日（事業所番号：）連絡先有（契約・内定（年月日契約（内定））・無備考大津町役場子育て支援課