様式第1号(第4条関係) 小山市妊婦一般健康診査・産後１か月健康診査助成金交付申請書 住所 小山市 電話 氏名 ( 名 年 月 日生) 称 受診医療機関 所在地 回数 妊 健康診査受診日 回数 健康診査受診日 1 年 月 日 8 年 月 日 2 年 月 日 9 年 月 日 般 3 年 月 日 10 年 月 日 健 4 年 月 日 11 年 月 日 5 年 月 日 12 年 月 日 6 年 月 日 13 年 月 日 7 年 月 日 14 年 月 日 年 月 日 婦 一 康 診 査 産 後 １ か 月 健 康 診 査 交付申請額※ 振 込 円 先 銀行 支店 金融機関名 口座番号 フリガナ 普通 No. 口座名義 ※交付申請額は、妊婦一般健康診査については1回目が20,000円、8回目が11,000円、11回目が 9,000円、それ以外の回は 5,000円を上限とし、産後1か月健康診査については5,000円を上限 とします。 〈添付書類：領収書、妊婦一般健康診査又は産後1か月健康診査の受診結果〉 上記のとおり（ 妊婦一般健康診査 ・ 産後1か月健康診査 ）を受けたので、助成金を交付され たく申請いたします。 年 小山市長 月 日 様 住所 小山市 氏名 印
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