【様式第５号】
委
任
状
平成
小山市長
大久保
寿夫
年
月
日
様
住
所
氏名又は名称
及び代表者名
（本
印
人）
入札名
清涼飲料水等自動販売機設置場所貸付の一般競争入札
（平成２７年３月６日入札
私は、（住所）
定め、
物件№
）
（氏名）
上記の入札に関する一切の権限を委任します。
を代理人と