様式第３号（第６条関係）
後期高齢者医療人間ドック助成金交付請求書
年
月
日
王　寺　町　長　殿
住所　請求者
氏名
㊞
電話
下記のとおり人間ドックを受診したので、領収書及び受診結果を添えて助成金の交付を請求します。
受診者氏名
被保険者番号
受診医療機関
受
振
診
込
日 年　月　日
銀行
信金
農協
先
口座番号
本店
普通
支店
当座
口
座
名
義
人
ふりがな

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