お持ちください。裏面もあります。

1歳児健診質問票(H27.3)
受診年月日
太枠内を記入し、健診当日に
お持ちください。
裏面もあります。
lIIII
1.現在一緒に生活している方を記入してください。
氏名
続柄
生年月日( 歳)
職業
氏名
続柄
生年月日 ( 歳)
I\
又
・・ ( )
・・ ( )
母
・・ ( )
・・ ( )
本人
・・ ( )
・・ ( )
・・ ( )
・・ ( )
職業
2.日中の主な保育者はどなたですか。
)その他
母親, 父親,祖父母。保育園・託児所,(施設名
.
(
)
3.現在治療中の病気や、入院を伴うような病気・けがをしたことがありますか。なしあり( )
今までの健診で何か指摘されたことがありますか。なしあり( )
4.相談したいことがありましたらお書きください。
世帯区分
保育者
聴覚スクリーニング(パス・リファー・未・不明)健診同伴者(
体重(kg)
計
身長(cm)
T口
) 問診者(
胸囲(cm)
頭囲(cm)
カウプ指数
0 1 I 1 ・
測
身・薯
1
I・
I
ト・算
2指把握(右 1
+ 十
一3 左
十
+ 3
一・入眠中) 出生時の状況( g・週)
-2
1
-2
診
右
全身状態 ( 良・否 )
アイコンタクト ( 十 ± - )
左
フォローの実施(終了、継続, 指導。) Dr
フォロー
察
診
一
歯の汚れ(きれい普通汚れている)
困
科
察
EDCBAIABCDE
組44--1聖[一--
I
歯の本数
個
別
相
談
次回
診
察
所
見
担当
判
対
フ
定
応
-
区
方
の
事
分
法
内
容
業
対
オ
1
応
紹
介
状
区
分
県報告
ふりがな
男
生年月日
子の氏名
女
平成
年
月
日
I
住所:戸田市電話(自宅・父慣) ( )ニ
☆下記の項目について該当するものに○印をつけてください。
1.おなかをつけないでハイハイをしますか。はい( か月から) いいえ
==
四
2.人やものにつかまってひとりで立ち上がりますか。はい( か月から) いいえ
ユL
3.つたい歩きができますか。はい( か月から) いいえ
歩
4.バイバイ、コンニチハなどの身振りやまねをしますか。はいいいえ
Z
5.音に対する反応はありますか。(音や呼びかけに振り向くなど) はい, いいえ,わからない。
日
6.育児に疲労感や負担感はありますか。なしありどちらともいえない。
疲
7.育児を相談する相手はいますか。いるいないどちらともいえない。
相
1
1
[
[
[
2
2
☆質問に答えながら表にお子さんの昨日の様子を記入し、生活リズムを確認してみましょう。
1.起床・食事・就寝・お子さんが口にしたもの時間時間
生活内容
お子さんが飲食したもの
生活内容
お子さんが飲食したもの
などを右の表に書き出してみましょう。 0時
0時
例) 7時半起床トースト1枚(8枚切り) 1時
1時
2時
8時朝食スクランプルエッグ(卵1個、牛乳少々) 2時
野菜スープ(キャベツ・人参・じゃがいも)1杯 3時
3時
4時
食事回数
2・食事は1日何回ですか・一一一一一貝 58寺
5時
6時
3.1日にどのくらい飲みますか。 6時
母乳回数
7時
母乳飲まない飲む回 7時
8時
粉ミルク飲まない飲む一貝-一mV旦 81寺
9時
牛乳飲まない飲ゎ一一」4----,7ユ 9"
10時
粉ミルク総量
牛乳総量
4.甘味飲料(乳酸菌飲料、ジュース、イオン飲料など)を 11時
11時
どのくらい飲みますか。 12時
12時
・1週間に0∼2日,
・1週間に3日,
13時
13時
la寺
14時
起床時間
・1週間に4日以上。→ 一mV旦、.時
15時
16時
5.飲み物は、どのような器具を使って飲みますか。 16時
(
)
朝食時間
17時
17時
18時
6.歯みがきをしますか。 ′81寺
19時
ユ土EEltイ!一一!1寺迭1Lる・しない 19時
20時
いつみがきますか( ) 20時
夕食時間
21時
だれがみがきますか 21時
22時
・本人と保護者・保護者のみ・本人のみ 22時
23時
戸田市福祉保健センター健康増進担当 TEL048(446)6491
11l

Download Report