様式第３号（第６条関係）健康診断書住所氏名現傷男女病大昭年月日生名症状伝染性疾患症状の概要胸部レントゲンその他精神の状況四肢の状況養護老人ホーム入所に対する意見（裏面を参考にして下さい）上記のとおり診断します。年住月日所医療機関名医師印（備考) この診断書は養護老人ホーム入所のために使用するものです。（裏面）老人福祉法第１１条第１項の規定により老人を養護老人ホームに入所処置できるのは次の場合です。＊健康状態が、入院加療を要する状態でないことと及び伝染性疾患を有し他に伝染させる恐れがなく次のいずれかの事項に該当し、日常生活に支障があり、かつその老人の世話を行う養護者等がなく又はあっても適切に行うことができないと認められること。日常生活動作の状況日常生活動作の状況（表１）に精行神動状状況況 ①全介助が１項目あるまたは ②全介助が１項目かつ一部介助が１項目あるまたは ③一部介助が１項目以上ある ①中度が１項目あるまたは ②軽度が１項目以上ある精神状況の認知症状（表２）や行動状況（表３）に表１日常生活動作の状況項目自分で可一部介助全介 ◈ 杖等を使用せず自分で歩ける。 ◈ 付添が手や肩を貸せば歩ける。 ◈ 歩行不可能（ねたきり）歩行助 ◈ つたい歩きや杖等を使用し、時 ◈ シルバーカーや歩行器を使用し間がかかっても自分で歩ける。歩ける。排泄 ◈ 自分で昼夜とも便所又は簡易 ◈ 介助があれば便所又は簡易便器 ◈ 便所又は簡易便器で全て介助便器でできる。でできる。しなければならない。 ◈ 夜間はおむつを使用する。 ◈ 常時おむつを使用している。 ◈ スプーン等を使用すれば自分 ◈ スプーン等を使用し、一部介助す ◈ 臥床のままで食べさせなけれ食事で食事ができる。れば食事ができる。ば食事ができない。 ◈ 鼻腔栄養摂取である。 ◈ 自分で入浴できるが洗うときだ ◈ 特殊浴槽を利用している。入浴 ◈ 自分で入浴でき、洗える。け介助を要する。 ◈ 清拭を行っている。 ◈ 浴槽の出入りに介助を要する。 ◈ 自分でできないので全て介助しなければならない。 ◈ 自分で着脱できる。 ◈ 手を貸せば、着脱できる。 ◈ 自分でできないので全て介助着脱衣しなければならない。表２精神状況の認知症状項目軽記憶障害 ◈ 物忘れ、置き忘れが目立つ。失見等度中度重度 ◈ 最近の出来事がわからない。 ◈ 自分の名前がわからない。 ◈ 寸前のことも忘れる。 ◈ 異なった環境におかれると一時的に ◈ 時々自分の部屋がどこにある ◈ 自分の部屋がわからない。どこにいるのかわからなくなる。のかわからない。表３行動項目攻撃的行為自傷行為火の扱い徘徊不穏興奮不潔行為失禁軽状況度中度重度攻撃的な言動を吐く乱暴なふるまいを行う他人に暴力をふるう自分の衣服を裂く、破く自分の身体を傷つける自殺を図る火の不始末をすることがある火の不始末が時々ある火を常にもてあそぶ時々、部屋内をうろうろする家中をあてもなく歩きまわる屋外をあてもなく歩きまわる時には興奮し、騒ぎ立てるしばしば興奮し騒ぎ立てるいつも興奮している衣服等を汚す場所をかまわず放尿、排便をする糞尿をもてあそぶ誘導すれば自分でトイレに行く時々失禁をする常に失禁をする